Timing van liesbreukoperatie bij premature kinderen: een gerandomiseerde klinische trial

Tot op heden wordt er weinig onderzoek gedaan naar de veiligheid van veel
regelmatig uitgevoerde neonatale chirurgische ingrepen. Door het ontbreken van
zulke studies, wordt de beslissing omtrent neonatale chirurgische ingrepen
voornamelijk gemaakt op basis van de voorkeur van de chirurgen en neonatologen.
Bij premature kinderen is momenteel de meest uitgevoerde operatie de correctie
van een liesbreuk met een morbiditeit van 30-40%. Om de reden dat het niet
bekend is welk tijdstip van opereren, de vroege correctie ((Nederland : voor
ontslag naar huis, VS: voor NICU ontslag) of de late correctie (>60 weken post
menstruele leeftijd), veiliger is, hebben we besloten te focussen op deze
groep.

Het doel van het onderzoek is om te bepalen welke van de twee mogelijke
tijdstippen van opereren, vroeg of laat, veiliger is voor prematuur geboren
kinderen die op de Intensive Care Neonatologie (ICN) gediagnosticeerd worden
met een liesbreuk. Voor dit onderzoek zullen 2 Nederlandse academische
ziekenhuizen meedoen aan een reeds lopende multicenter RCT in de Verenigde
staten welke is opgezet door Vanderbilt University Medical Center. Het Erasmus
MC zal het coördinerende centrum in Nederland zijn.

Het is een internationale multicenter gerandomiseerde pragmatische klinische
trial. Randomisatie wordt gestratificeerd voor deelnemend centrum en voor
gestatie-leeftijd (strata; <28 weken en >28 weken) om gelijke risicogroepen te
vormen.

De vroege groep zal worden geopereerd voor ontslag naar huis (~38-40 weken postmenstruele leeftijd (PMA)). De late groep zal ongeveer vijf maanden na ontslag naar huis geopereerd worden (>60 PMA).

Na de correctie van de liesbreuk zal het kind allereerst twee keer benaderd
worden in de vroeg post-operatieve follow-up (een keer poliklinisch bezoek en
een keer telefonisch contact) Hierna start de neurocognitieve fase van de
studie. In deze fase worden verschillende neurocognitieve onderzoeken verricht,
welke waar mogelijk worden gecombineerd met standaard neonatologische
poliklinische afspraken om de belasting voor participanten en ouders en/of
verzorgers zo laag mogelijk te houden. Het eye-tracking onderzoek vindt plaats
op 1-jarige en 2- jarige leeftijd,is non-invasief, er is geen sprake van een
interventie en het vraagt geen actieve participatie van het kind. Het onderzoek
duurt ongeveer 15 min met een maximum van 30 minuten. De Bayley Score of Infant
Development is een neurocognitief onderzoek dat plaatsvindt op 2-jarige
leeftijd en duurt ongeveer 90 minuten.

Risico gerelateerd aan de operatie
Vroege operatie heeft een hoge risico op complicaties ten gevolge van algehele
anesthesie en de operatie kan technisch moeilijker uit te voeren zijn. Echter
late correctie heeft een hoger risico op inklemming en strangulatie van de darm
in de liesbreuk en kan hiermee leiden tot een spoedingreep. Momenteel is er te
weinig bewijs om een weloverwogen keuze te maken omtrent de liesbreukcorrectie.
Veelal wordt deze keuze bepaald door de voorkeur van de chirurg.

Anesthesierisico
Het grootste gedeelte van de kinderen ondergaan algehele anesthesie bij
liesbreukcorrectie. Meerdere studies hebben aangetoond dat er een associatie is
tussen algehele anesthesie en neurotoxiciteit, echter geen van deze studies
zijn gerandomiseerde trials en hebben hierdoor verschillende limitaties. de
liesbreukcorrectie is de standaard en benodigde behandeling voor een liesbreuk.
Anesthesie is hier een noodzakelijk onderdeel van.

Een liesbreuk is anatomisch gezien anders in pasgeborenen en kinderen dan het
is op latere leeftijd. Daarbij wordt een liesbreuk veel vaker gezien in
prematuren kinderen (~50%) en dient deze chirurgisch behandeld te worden. De
liesbreuk, de correctie hiervan en den leeftijdgerelateerde problematiek zijn
specifiek voor de beoogde studiepopulatie.