Dubbele taakbelasting bij het behandelen van posttraumatische stress stoornis (PTSS). Doet de emotionele lading van de afleidende taak ertoe?

EMDR en Trauma-Focused Cognitieve Gedragstherapie (TF-CGT) gelden als twee van
de meest effectieve psychologische behandelingen voor PTSS. Hoewel de
effectiviteit van beide behandeling onomstreden is, bestaat er de nodige
discussie over de werkingsmechanismen die voor deze effectiviteit
verantwoordelijk zijn. Sinds enige jaren is mbt EMDR vastgesteld dat dual
tasking waarschijnlijk verantwoordelijk is voor de effectiviteit. Dual tasking
verwijst naar het fenomeen dat de patiënt aan de ene kant traumatische
herinneringen moet 'overbrengen' van zijn langetermijngeheugen naar zijn
werkgeheugen en tegelijkertijd een afleidende taak moet uitvoeren. In het geval
van EMDR bestaat deze taak doorgaans uit het maken van horizontale
oogbewegingen. Onderzoek heeft inmiddels uitgewezen dat ook verticale
oogbewegingen, het doen van een computerspelletjes en het natekenen van
complexe figuren als een effectieve afleidende taak kunnen fungeren.
Verondersteld wordt dat dual tasking de beperkte capaciteit van het
werkgeheugen zodanig belast dat het werkgeheugen 'steekjes laat vallen'.
Traumaherinneringen worden daardoor tijdens dual tasking minder helder en
minder emotioneel beladen, waarna zij in deze gecorrigeerde vorm worden
teruggeschreven naar het langetermijngeheugen en als zodanig worden
gereconsolideerd. In enkele onderzoeken is gebleken dat er een samenhang
bestaat tussen de capaciteit van het werkgeheugen, de ervaren ernst van het
trauma en de omvang van de afleidende taak. Bij een relatief groot werkgeheugen
zou men bij gelijkblijvend trauma een relatief grote afleidende taak moeten
inzetten, terwijl men bij een als relatief ernstig ervaren trauma bij een
gelijke werkgeheugencapaciteit een grotere afleidende taak moet inzetten dan
bij een relatief mild trauma. De afleidende taak moet een deel van het
werkgeheugen bezetten dat anders door het trauma zou worden bezet, maar moet
het trauma niet overschaduwen.
De meeste onderzoeken naar dual tasking zijn uitgevoerd bij analoge populaties,
hebben betrekking gehad op weliswaar nare maar niet klinisch relevante
negatieve herinneringen en hebben gebruik gemaakt van een relatief korte
exposure duur. Dat laatste was ook het geval wanneer wel een klinische
populatie werd (van den Hout, Rijkeboer, Engelhard, Klulist, Hornsveld, Toffolo
& Cath, 2012). De positieve bevindingen rondom de effecten van dual tasking
moeten dan ook vooralsnog vooral worden gezien als een proof of concept en niet
als bewijs voor een nieuwe meteen in de klinische praktijk bruikbare
interventie.

Er moet nog een ander aspect worden genoemd van het dual tasking onderzoek. Tot
nu hebben de dual tasking experimenten zich vooral bezig gehouden met de mate
van de werkgeheugen belasting. De vraag of, naast omvang, ook de emotionele
valentie van de afleidende taak ertoe zou kunnen doen is pas recent in een
onderzoek aan de orde gesteld. Tsai en McNally (2014) lieten proefpersonen
filmpjes zien van verkeersongelukken. Vervolgens moesten de proefpersonen
vragen over de filmpjes beantwoorden, terwijl zij een afleidende activiteit
uitvoerden die in emotioneel opzicht positief, dan wel negatief, dan wel
neutraal was gekleurd. In de controlegroep werd geen afleidende taak opgelegd.
De afleidende taak bestond uit het combineren van foto*s uit het International
Affective Picture System (IAPS: Lang, Bradley & Cuthbert, 2005). Er werd
nagegaan of de emotionele valentie van de afleidende taak van invloed was op de
mate waarin de herinneringen aan de filmpjes waren vervaagd. Dat bleek het
geval te zijn. Na het uitvoeren van de positieve afleidende taak bleken de
herinneringen aan de verkeersongelukken minder gedetailleerd te zijn dan in de
andere condities. Er werd niet nagegaan of ook de levendigheid en emotionele
lading van de herinneringen veranderden. Het onderzoek werd uitgevoerd binnen
een analoge populatie en de exposure duur aan het 'trauma' was relatief kort.

In het huidige onderzoek staat de vraag naar de mogelijke waarde van de
emotionele valentie van de afleidende taak centraal. De primaire
onderzoeksvraag is daarbij of een in emotioneel opzicht positieve afleidende
taak beter in staat is om de emotionele lading en de helderheid van
traumatische herinneringen te reduceren in een dual tasking opzet dan een
afleidende taak die in emotioneel opzicht eerder neutraal is. De
onderzoekshypothese is daarbij dat dit inderdaad het geval zal zijn.
De secundaire onderzoeksvraag is of de effecten van dual tasking die worden
gevonden in analoge populaties in een 'behandelopzet' die slechts beperkt
klinisch relevant is ook kunnen worden in een behandelsetting bij hulpzoekende
PTSS patiënten en met een interventie die binnen de klinisch relevante
interventieduur valt.

Tevens zullen vooraf een aantal variabelen (algemene psychopathologie,
zelfwaardering, capaciteit van het werkgeheugen; ernst van het trauma; en
belangrijkste zintuigelijke modaliteit waarin het trauma is gerepresenteerd)
worden meegenomen om de gevonden resultaten desgewenst nader te kunnen
interpreteren en nuanceren.

Het primaire onderzoeksdoel is om na te gaan of de emotionele valentie van de
afleidende taak van invloed is op de mate waarin de emotionele lading en
helderheid van traumatische herinneringen tijdens een dual tasking procedure
kunnen worden gedesensitiseerd. De onderzoekshypothese is daarbij dat een
positieve afleidende taak daarin beter werkt dan een in emotioneel opzicht
neutrale afleidende taak.
Daarnaast is het de vraag of de diverse 'proofs of principle' die in allerlei
voorgaande onderzoeken zijn aangetoond bij voor het overgrote deel analoge
populaties en in alle gevallen met qua duur en intensiteit van de exposure
procedure subklinische toepassingen ook kan worden gevonden bij een
hulpzoekende GGZ populatie met een meer klinische relevante
'behandelprocedure'.
In de derde plaats wordt nagegaan of aspecten als algemene psychopathologie,
zelfwaardering, capaciteit van het werkgeheugen, de impact van het trauma en de
zintuigelijke modaliteit waarin het trauma vooral is gerepresenteerd de
effectiviteit van de dual tasking procedure modereren.

Het onderzoek bestaat uit twee bijeenkomsten van ieder 60 tot maximaal 90
minuten. In de eerste sessie vindt assessment en informed consent plaats,
worden de traumascripts opgesteld en de hotspots (zie hieronder) bepaald en
wordt een aantal kenmerken en achtergrondvariabelen van de patiënt gemeten en
geregistreerd.
In de tweede sessie, aansluitend op of kort na de eerste, worden de zes
interventieblokken (verdeeld over drie verschillende interventies) uitgevoerd,
vinden de effectmetingen plaats en wordt de patiënt gedebriefed.
Sessie 1:
Na een korte uitleg over doel en opzet van het onderzoek en de rol die de
patiënt daarin zal spelen, wordt aan de patiënt voorgesteld met de procedure te
starten.
Eerst wordt dan de diagnose (PTSS) vastgesteld aan de hand van de sectie
angststoornissen van de SCID-5 (First et al., 2015).
Aan de hand van een checklist worden aansluitend de overige in- en
exclusiecriteria gecontroleerd.
Na informed consent en inclusie worden enkele vragenlijsten afgenomen om de
ernst van de traumatisering en algemene psychopathologie in kaart te brengen.
Voor het eerste wordt de Symptom Checklist-90 (SCL-90: Arrindell & Ettema,
2005) gebruikt, voor het tweede een Nederlandse vertaling van de Posttraumatic
Diagnostic Scale-5 (PDS: Foa, et al., 2016). Ook de mate van zelfwaardering
(met behulp van de Rosenberg Self-esteem Scale: Franck et al., 2008) wordt dan
bepaald, evenals een aantal aanvullende gegevens, zoals duur van de klachten,
de zintuigelijke modaliteit waarin de traumatische herinnering zich vooral
manifesteert (of de herinnering eerder visueel, dan wel auditief, olfactorisch,
tactiel of kinesthetisch is gerepresenteerd), medicatiegebruik,
opleidingsniveau en eerdere behandelingen.
Om de capaciteit van het werkgeheugen te meten wordt de subtest cijferreeksen
afgenomen van de Wechsler Adult Intelligent Scale IV (WAIS IV: Wechsler, 2008).
Al deze gegevens dienen ertoe om de patiëntengroep nader te kunnen typeren en
om, desgewenst, hun modererende invloed ervan te kunnen inschatten op de
effecten met betrekking tot levendigheid en emotionaliteit van de trauma
herinneringen.
Aan het einde van sessies stelt de onderzoeker samen met de patiënt het
traumascenario op. Aan de patiënt wordt gevraagd om zijn belangrijkste trauma
te beschrijven. De onderzoeker vraagt op de gegeven informatie door en zorgt er
daarbij voor dat in de traumabeschrijving relevante informatie beschikbaar komt
over de zogenaamde stimulusaspecten van de traumarepresentatie (hoe ziet het
eruit, hoe klinkt het, ruikt het, voelt het etc.) over de zogenaamde
responsaspecten (wat voelt de patiënt fysiek, hoe reageert het lichaam, wat
'wil' het lichaam doen, welke gedragsneigingen zijn er) en de betekenisaspecten
(welke betekenis hecht de patiënt aan de gebeurtenis en aan zijn eigen reacties
daarop). Vervolgens vertelt de onderzoeker dit traumascenario in een
samenvatting van 1 minuut terug aan de patiënt om te kijken of er geen dingen
in staan die niet kloppen en of geen dingen die van belang zijn werden
overgeslagen. Meteen na afloop van sessie 1 schrijft de proefleider het
traumascenario op zodat hij dit tijdens sessie 2 kan voorlezen tijdens de
imaginaire exposures die daar zullen worden toegepast. Aansluitend wordt van
'het naarste plaatje van het trauma' een zogenaamd trauma hotspot opgesteld:
een beschrijving van door de patiënt op dat moment als het meest naar beleefde
moment van het traumascenario. Ook deze traumahotspot wordt opgeschreven meteen
na afloop van sessie 1 door de proefleider. De hotspot wordt gebruikt om op een
aantal momenten tijdens sessie 2 de emotionele impact en de levendigheid (de
twee voornaamste uitkomstmaten van het onderzoek) van de traumatisch
herinnering te meten. Tenslotte wordt de eerste onderzoeksessie afgesloten met
een kort gesprek met de patiënt waarin kort wordt vooruitgelopen op de volgende
en laatste sessie (na ongeveer een week) en waarin ook wordt nagegaan of de
patiënt niet al te zeer van zijn stuk is gebracht door de bespreking van het
traumascenario en hotspot.


Sessie 2:
Ongeveer een week na de eerste assessment sessie vindt de tweede sessies van
het onderzoekplaats, daar waar de drie verschillende interventieblokken in
gerandomiseerde volgorde worden toegepast. Zoals gezegd kunnen beide sessies
ook op 1 dag worden gepland en het is ook mogelijk de tussenliggende tijd op te
rekken tot maximaal 3 weken.

Voorafgaande aan sessie 2 is de randomisatie vastgesteld en is het
fotoprogramma met de voor de patient van toepassing zijnde foto-volgorde
klaargezet op de laptop.

Na een korte uitleg over de procedure gaat de patiënt achter een laptop zitten.
Eerst krijgt hij gedurende enkele minuten een aantal testplaatjes te zien,
gekozen uit het IAPS systeem. Hij moet die plaatjes telkens gedurende 5
seconden bekijken en aan het einde van de exposuretijd een waarderingscijfer (0
= heel onaangenaam en 9 is heel aangenaam) intoetsen op het toetsenbord. Deze
plaatjes worden verder niet gebruikt in de dual tasking procedures. Als de
procedure helder is wordt met het eerste exposureblok gestart.

De patient moet in 6 blokjes van telkens 4 minuten zijn traumascenario
activeren, terwijl hij tegelijk naar het computerscherm kijkt. Na iedere minuut
is er een korte pauze van 10-15 seconden, waarna de procedure weer verder gaat.
Op het computerscherm verschijnen intussen in 2 van de blokjes gedurende
telkens 5 seconden foto's die in emotioneel opzicht positief zijn, in 2 andere
blokjes gaat het om in emotioneel opzicht neutrale foto's en in weer 2 andere
blokjes zijn er geen foto's, maar kijkt de patient gedurende 4 x een minuut
naar een kruis als fixatiepunt op het scherm. In het geval van de foto's moet
de patient middels een cijfer op het toetsenbord (0-9) van iedere foto telkens
aangeven hoe aangenaam hij de betreffende foto vindt. Bij de blokjes zonder
foto's (de controle conditie) wordt er vanzelfsprekend geen beoordeling
gevraagd. De volgorde van de blokjes is vooraf door toeval met behulp van het
computerprogramme www.randomization.com bepaald.
In elk van de 6 blokjes moet de patient 2 x een minuut geheel zelfstandig zijn
trauma activeren ('roept u dat beeld van die situatie weer op') terwijl in de
beide andere minuten de therapeut telkens ondersteuning geeft bij het activeren
van het traumascenario ('gaat u weer terug naar die nacht; let op de koplampen
die op u af komen; hoor het gepiep van de remmen...').
Voorafgaande aan het eerste blokje en vervolgens na afloop van elk van de 4
minuten blokjes (in totaal 7 keer) moet de patient de trauma hotspot activeren
gedurende 10-15 seconden en aansluitend op de VAS-schalen aangeven hoe helder
en hoe emotioneel onaangenaam die herinnering aan het naarste moment van de
traumatische gebeurtenis is (de primaire uitkomstmetingen van het onderzoek).

Na afloop van het laatste blok volgt er een kort gesprek ter 'debriefing'.
Daarin wordt aan de patient gevraagd of hij een idee heeft over de
onderzoeksvraag en worden de achtergronden van het onderzoek nader toegelicht.
Daarbij wordt de patient de gelegenheid geboden om nog vragen over het
onderzoek te stellen, mocht hij die hebben.Tevens wordt gevraagd naar de
actuele gemoedstoestand van de patient. Hierbij wordt een inschatting gemaakt
of de trauma-exposure de patient niet dusdanig emotioneel heeft ontregeld dat
het onverantwoord is om de patient op dat moment alleen naar huis te laten
gaan. Ook wordt in deze 'debriefing' gecontroleerd of de eerstvolgende
behandelafspraak door de patient is genoteerd.

De interventie is in feite hierboven beschreven bij de onderzoeksopzet. Iedere patiënt wordt tijdens sessie 2 van het onderzoek in zes blokken van ieder 4 minuten blootgesteld aan zijn traumatische herinnering. In vier van deze blokken (verdeeld over twee interventies) verricht de patiënt gelijktijdig een afleidende taak die bestaat uit het kijken naar en beoordelen van foto's uit het International Affective Picture System (IAPS: Lang, Bradley & Cuthbert, 2005). In de ene afleidingsconditie worden foto's getoond die eerder als emotioneel positief werden beoordeeld, terwijl de foto's in de andere conditie als emotioneel neutraal gelden. In de derde conditie vindt traumablootstelling plaats zonder afleiding.

Deelname aan het onderzoek vraagt een tijdsinvestering van de patiënt van
maximaal 3 uur (2 sessies van ieder maximaal 90 minuten, die eventueel kunnen
worden samengevoegd). Hierbij moet worden bedacht dat een deel van de
onderzoeksactiviteiten in feite onderdeel uitmaken van de behandeling waarvoor
de patiënt is geïndiceerd en die, aansluitend op het onderzoek, zal starten of
reeds kort daarvoor is gestart.

In emotionele zin kan het onderzoek belastend zijn doordat in sessie 1
expliciet wordt stilgestaan bij het trauma waarvoor de patiënt behandeling
heeft gezocht. Dit gebeurt tijdens het vaststellen van zowel het traumascenario
als de traumahotspot.
In sessie 2 van het onderzoek vindt de feitelijke systematische blootstelling
aan traumascenario en traumahotspot plaats. Beide situaties (bespreken scenario
en hotspot en de systematische blootstelling aan beide) zullen doorgaans
emotionerend zijn voor de patiënt en zullen in principe kunnen leiden tot
negatieve emotionaliteit die ook nog enige tijd buiten de onderzoeksessies zou
kunnen voortduren.

De eventuele risico's die voor de patiënt aan deze gebeurtenissen zouden kunnen
zijn verbonden worden als betrekkelijk gering ingeschat. De
'traumabehandelingen' (sessie 2 van het onderzoek) worden uitgevoerd door
therapeuten die ervaring hebben in het behandelen van psychotrauma. In de
tweede plaats vind het onderzoek plaats op reguliere werktijden binnen een
reguliere GGZ instelling. Dat impliceert onder andere dat er altijd andere
hulpverleners, waaronder een psychiater aanwezig zijn om, in geval van
onverhoopte calamiteiten om te kunnen inspringen. Verder is het onderzoek de
aanloop naar de behandeling van de patiënt welke meteen op het onderzoek
aansluit. In de vierde plaats is het nu juist een kenmerk van PTSS dat de
patiënten geregeld worden geconfronteerd met herinneringen aan hun trauma's,
zodat, enigszins cynisch, kan worden vastgesteld dat PTSS patiënten een grote
ervaring hebben met het omgaan met heftige traumatische herinneringen. Deze
indruk wordt ondersteund door een reviewartikel, waarin onvoldoende bewijs
werd gevonden voor nadelige effecten van behandelingen voor PTSS (Bisson,
Roberts, Andrew, Cooper, & Lewis, 2013. Psychological treatment of chronic
post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2013 Dec 13;12:CD003388. doi: 10.1002/14651858). Tenslotte zijn in het
onderzoek de gebruikelijke veiligheidsmaatregelen ingebouwd waarbij de patiënt
enerzijds zowel aan het eind van de eerste onderzoeksessie als aan het einde
van de tweede kort wordt gesproken over de eventuele emotionele impact van het
onderzoek en waarbij de patiënt expliciet de mogelijkheid wordt geboden om op
ieder moment van verdere deelname aan het onderzoek te kunnen afzien, zonder
dat dit consequenties heeft voor zijn verdere behandeling.