Beoordeling van het WATCHMAN TM hulpmiddel bij patiënten voor wie orale anti-stolling ongeschikt is (ASAP-TOO)

Atriale fibrillatie (AF) is een van de meest voorkomende abnormale
ritmestoornissen en beïnvloedt ongeveer 5,5 miljoen mensen wereldwijd,
waaronder 10% van de mensen ouder dan 75 jaar.
Het meest slopende gevolg van AF is trombusvorming van stagnerende bloedstroom
die leiden tot embolie en beroerte.
Als zodanig wordt de mate van ischemische beroerte toegeschreven aan
niet-valvulaire AF geschat op gemiddeld 5% per jaar, dat is 2-7 meer dan die
van mensen zonder AF.

Behandeling met warfarine therapie voor de preventie van thrombo emboli uit de
linker hartoor is goed gedocumenteerd.
Warfarine therapie gericht op een Internationale Genormaliseerde Ratio (INR)
tussen 2,0-3,0 werd beschouwd als de gouden standaard behandeling voor
patiënten met niet-valvulaire AF voor de preventie van een beroerte.
Terwijl warfarine therapie de optimale behandeling voor vele jaren bleef, zijn
er tal van problemen met dit medicijn; zoals de regelmatige behoefte aan
controle en dosis-aanpassingen, voeding en metabolisme interacties, en de
zorgen om therapietrouw.
Daarnaast is de mogelijkheid van frequente en fatale bloedingen een grote mate
van zorg voor patiënten en zorgverleners, en vaak blijkt dat dit medicijn niet
goed wordt verdragen.

Op dit moment beschikbare alternatieven voor warfarine zijn de directe orale
anticoagulantia (DOACs), waaronder Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban en
EDOXABAN.
In tegenstelling tot warfarine, DOACs kunnen worden toegediend zonder de
noodzaak van toezicht, ze hebben minder voedsel en drug interacties, en zij
zorgen voor een verbeterde werkzaamheid / veiligheid .
Dabigatran in een dosis van 150 mg, tweemaal daags, is superieur aan warfarine
in de preventie van een beroerte en systemische trombo-embolie, het heeft een
gunstig veiligheidsprofiel met aanzienlijk minder intracraniale bloedingen en
vergelijkbare extra-craniële bloedingen en wordt geassocieerd met minder
cardiovasculaire mortaliteit.
Rivaroxaban bij een dagelijkse dosis van 20 mg is niet inferieur aan warfarine
in het voorkomen van een beroerte of systemische embolie
Het risico van een grote bloeding is niet significant verschillend voor
rivaroxaban versus warfarine; echter intracraniële en fatale bloedingen komen
minder frequent voor met rivaroxaban.
In vergelijking met warfarine, is apixaban bij een dosis van 5 mg tweemaal
daags, ook superieur in de preventie van een CVA en systemische trombo-embolie,
veroorzaakt minder bloedingen, en is geassocieerd met een lagere mortaliteit.
Aangetoond is dat EDOXABAN non-inferieur is aan warfarine met betrekking tot
het voorkomen van een beroerte of systemische embolie, en wordt geassocieerd
met significant lagere aantallen van bloedingen en dood door cardiovasculaire
oorzaken.

Hoewel deze geneesmiddelen en warfarine, effectief en veilig zijn in hun
beoogde patiënt
populaties, zijn er patiënten die, gebaseerd op de bepaling van risico*s, die
blootstelling aan systemische anticoagulatie niet kunnen verdragen , zelfs niet
gedurende een korte periode .
Omdat het risico op een beroerte stijgt met de leeftijd en er zorgen blijven om
de tolerantie met deze beschikbare medicamenteuze behandeling, blijft de
noodzaak van een permanente bescherming tegen trombo-embolie bij AF-patiënten
onvervuld.






De sponsor heeft de WATCHMAN® Linker Atrium Aanhangsel Sluiting (LAAC) Device
ontwikkeld, een permanent implanteerbaar hulpmiddel om het linker atrium
aanhangsel af te sluiten, de plaats waar de meeste trombi ontstaan bij AF
patiënten.
Dit device heeft aangetoond een alternatief te zijn voor warfarine therapie in
niet-valvulaire AF patiënten die trombo-embolische bescherming nodig hebben.

De WATCHMAN LAAC Device is voornamelijk bestudeerd met de post implantaat
medicinaal
regime bestaande uit: 45-dagen van warfarine, gevolgd door dubbele antiplatelet
therapie (DAPT) , tot 6 maanden na de implantatie, gevolgd door onbepaalde
enkele antiplatelet therapie van aspirine.
Verschillende studies zijn uitgevoerd om te kijken naar alternatieve
post-implantatie medicatie, die warfarine uitsluiten, waaronder 6-maanden DAPT
gevolgd door allleen aspirine en 6-weken DAPT gevolgd door alleen aspirine.
De ASAP haalbaarheid studie en de EWOLUTION en WASP registraties hebben gebruik
gemaakt van de WATCHMAN device met post procedure DAPT.

Overige LAAC devices hebben gebruik gemaakt DAPT, post-procedure, bestaande uit
clopidogrel gedurende 1 tot 6 maanden en aspirine 100 mg gedurende 5 maanden.
Vroeg verkregen gegevens suggereren dat een verkorte DAPT aanvaardbaar is voor
patienten die geen orale anticoagulants kunnen nemen.

De huidige studie is bedoeld om gegevens te verzamelen voor de WATCHMAN LAA
sluiting device, in patiënten met niet-valvulaire AF die geen orale
anticoagulantia kunnen nemen , zelfs voor een korte periode.

De primaire doelstelling van dit onderzoek is het vaststellen van de veiligheid
en effectiviteit van het WATCHMAN TM-apparaat voor sluiting van het
linkerhartoor (Left Atrial Appendage Closure, LAAC), inclusief het
post-implantatie medicatieregime voor proefpersonen met niet-valvulair
atriumfibrilleren, die geacht worden niet in aanmerking te komen voor
anticoagulatiebehandeling ter vermindering van het risico op beroerte. Het
apparaat is bestemd voor het verminderen van het risico op trombo-embolische
ischemische beroerte en systemische embolie.

Dit onderzoek is a prospectief, gerandomiseerd, multi-center, wereldwijd
onderzoek ter bepaling van de veiligheid en effectiviteit van het
WATCHMAN-apparaat voor proefpersonen met niet-valvulair atriumfibrilleren die
geacht worden niet geschikt te zijn voor anti-coagulatie behandeling ter
vermindering van het risico op beroerte.

Er mogen geen gelijktijdige ingrepen worden uitgevoerd ten tijde van de WATCHMAN-implantatie. Hiertoe behoren onder meer hartablatieingrepen, transcutane klepingrepen, cardioversies, coronaire stent, pacemaker of ICD-generatorvervanging enz.

Extra risico*s in verband met de implantatie van het WATCHMAN TM hulpmiddel;
• verkeerde plaatsing van het hulpmiddel
• het losraken van het hulpmiddel in uw hart als het niet goed past, wat zou
kunnen leiden tot een procedure of een grote operatie om het hulpmiddel te
verwijderen
• hulpmiddel kan niet op de juiste plek worden geplaatst of worden verwijderd
als dat nodig is
• extreme bloeding
• infectie door het hulpmiddel
• allergische reactie op de implantatiematerialen
• bloedstolsels op het hulpmiddel
• breuk van het hulpmiddel
• littekenvorming of verstopte aders
• hulpmiddel sluit LAA niet goed genoeg af
• hulpmiddel kan niet worden geïmplanteerd