Electief navelbreukherstel: uitkomsten van postoperatieve pijn bij volwassenen na lokale wondinfiltratie of echogeleid bilateraal rectusschede block. (EUHROPA WIRES studie)

Electief navelbreukherstel is een vaak uitgevoerde chirurgische ingreep bij
volwassenen. Een studie gebaseerd op een nationale database in Denemarken
[Burcharth, et al. 2015] rapporteerde dat, gedurende de 5-jaar periode van 1
januari 2006 tot 31 december 2010, uit een totaal van 5,639,885 mensen, 10,107
patiënten navelbreukherstel ondergingen. Mannen in de leeftijd 60-70 jaar
hadden de hoogste 5-jaars prevalentie 0..53% (95% betrouwbaarheidsinterval
0.51-0.56%). [Burcharth, et al. 2015] In het Máxima Medisch Centrum (MMC)
Veldhoven-Eindhoven, werden in 2013 en 2014 respectievelijk 83 en 111 keer
electief navelbreukherstel uitgevoerd.
Electief navelbreukherstel in volwassenen is over het algemeen een kleine
chirurgische ingreep en wordt meestal ingepland als dagbehandeling, met
uitzonderingen op basis van patiënten hun individuele gezondheidsstatus. Een
deel van de dagbehandelingspatiënten heeft echter verlengd hospitaalverblijf
nodig, waarbij pijn gerapporteerd wordt als de hoofdoorzaak (27% van de
gevallen), gevolgd door grote complicaties (19%) en seroomvorming (9%).
[Helgstrand, et al. 2011] Gerbershagen en collegae voerden een grote
prospectieve cohortstudie uit waarin 70,765 volwassen patiënten geïncludeerd
werden, en waarbij pijnintensiteit tijdens de eerste postoperatieve dag
onderzocht werd voor een brede range aan chirurgische procedures.
[Gerbershagen, et al. 2013] Wat betreft electief navelbreukherstel rapporteren
deze auteurs geschatte gemiddelde pijnintensiteiten van NRS 4.73 en 4.20, voor
respectievelijk laparoscopische en open benadering. [Gerbershagen, et al. 2013]
Ter referentie, volgens de lokale recovery en ziekenhuisontslagcriteria in het
MMC moeten patiënten hun postoperatieve pijnintensiteiten onder controle zijn
tot een level van 'acceptabele pijn', wat over het algemeen vergelijkbaar is
met een NRS van *3 volgens anesthesiologen. [NICE guideline: Ultrasound-guided
regional nerve block. 2009.]
Vanuit anesthesiologisch perspectief is pijn dus de belangrijkste factor die
verbeterd kan worden om bij te dragen aan betere uitkomsten voor patiënten en
de gezondheidszorg inzake electief navelbreukherstel.
In het MMC omvat de huidige aanpak van postoperatieve pijn na electief
navelbreukherstel intraveneuze non-opioid en kortwerkende opioid analgetica
peroperatief, in combinatie met lokale wondinfiltratie met langwerkende lokale
anesthetica door de chirurg aan het eind van de procedure. In de postoperatieve
periode worden de intraveneuze non-opioide analgetica gecontinueerd per os,
terwijl de intraveneuze kortwerkende opioide analgetica omgezet worden naar
opioid analgetica per os, zodat dagbehandeling mogelijk wordt. Tijdens de
laatste decennia heeft het gecombineerd gebruik van echografie, neurostimulatie
en echogene naalden met neurostimulatoire eigenschappen geleid tot ontwikkeling
van technieken waarbij lokaal anesthetica met grote precisie op strategische
plaatsen kunnen worden achtergelaten. [NICE guideline: Ultrasound-guided
regional nerve block. 2009.] Als tegenhanger van lokale wondinfiltratie, worden
deze technieken vandaag de dag genoemd onder de verzamelnaam locoregionale
anesthesie. Belangrijke voordelen van deze technieken zijn (i) de mogelijkheid
om de naaldpunt continu te visualiseren tijdens de procedure, waarbij het
risico op zenuwschade of intravasale injectie van lokaal anestheticum
geminimaliseerd wordt; (ii) toename van de slaagkansen inzake analgetische
effectiviteit; (iii) de mogelijkheid om lagere doseringen lokaal anestheticum
te gebruiken zonder verlies van analgetische effectiviteit, wat tevens het
risico op toxiciteit van lokaal anesthetica verlaagd. [NICE guideline:
Ultrasound-guided regional nerve block. 2009.] Nadelen van locoregionale
anesthesie zijn de hoge kosten verbonden aan echografische apparatuur, lange
leercurve om de skills te leren voor toepassing van locoregionale anesthesie.
[Baldi, et al. 2007.] Tot nog toe rapporteert de literatuur erg lage incidentie
van morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met locoregionale anesthesie, wat
de veiligheid van deze technieken onderstreept. [NICE guideline:
Ultrasound-guided regional nerve block. 2009.] Vanwege de postoperatieve pijn
geassocieerd met electief navelbreukherstel, lijkt de effectiviteit van het
echogeleid bilateraal rectusschede block een interessante optie om te proberen
de postoperatieve analgesie na deze chirurgische procedure te verbeteren. Het
echogeleid bilateraal rectusschede block is één van de locoregionale
anesthesiologische technieken. Concreet omvat het een echogeleide injectie van
lokaal anestheticum in de peesschede van de rectus abdominis spieren.
Tot nog toe hebben slechts een beperkt aantal studies de analgetische
effectiviteit van het echogeleid bilateraal rectusschede block vergeleken met
lokale wondinfiltratie bij electief navelbreukherstel. Al deze studies werden
uitgevoerd in pediatrische patiënten en de resultaten zijn tegenstrijdig.
[Dingeman, et al. 2013; Gurnaney, et al. 2011; Isaac, et al. 2006; Charlton, et
al. 2010.]
Het huidige studieprotocol onderzoekt echogeleid bilateraal rectusschede block
tegenover lokale wondinfiltratie inzake postoperatieve pijn na electief
navelbreukherstel in volwassen patiënten. Het doel is om op basis van de
onderzoeksresultaten zowel de lasten voor patiënten als de gezondheidszorg te
verminderen in deze patiëntenpopulatie. Onze hypothese is dat echogeleid
bilateraal rectusschede block met een langwerkend lokaal anestheticum
(ropivacaïne 0.75%), vanwege zijn specifieke afgifte in het rectusschede
compartiment, superieur is ten opzichte van lokale wondinfiltratie inzake
intensiteit van de postoperatieve pijn en de duur van lage pijnintensiteit (NRS
*3).

De afname in pijn na electief navelbreukherstel bepalen bij volwassenen die
echogeleid bilateraal rectusschede blok ontvangen versus lokale
wondinfiltratie.

Randomisatie-gecontroleerde, dubbel-geblindeerde, single center studie in een
niet-universitair ziekenhuis in Nederland.

In de interventiegroep krijgen patiënten, na inleiding van algehele narcose en voor chirurgische incisie een echogeleid bilateraal rectusschede blok met 20 ml ropivacaïne 0.75%, door een ervaren anesthesioloog(-in-opleiding). In de controlegroep voert de chirurg na chirurgische sluiting, nog voor ontwaken uit narcose, een lokale wondinfiltratie met 20 ml ropivacaïne 0.75% uit.

Rectusschede blok onder echogeleiding laat toe om continu de naaldpunt te
visualiseren, wat volgens eerdere studies resulteert in een veilige uitvoering
van de locoregionale anesthesiologische techniek. De literatuur rapporteert een
erg lage incidentie van adverse events (AE) en serious adverse events (SAE)
gerelateerd aan echogeleid bilateraal rectusschede blok. Patiënten ontvangen
het rectusschede blok of de lokale wondinfiltratie onder algehele narcose.
Tijdens het postoperatieve verloop zal aan de patiënten gevraagd worden om 4x
een korte vragenlijst in te vullen (een paar minuten per vragenlijst) inzake
hun pijnintensiteit, gebruik van analgetica, en eventueel opgetreden
postoperatieve misselijkheid en braken. Het verwachte voordeel is een afname
van de incidentie van matige-tot-ernstige pijn (NRS >3) na electief
navelbreukherstel.