Endoscopische Myotomie vergelijken met Laparoscopische Myotomie als behandeling voor Idiopathische Achalasie: een gerandomiseerde studie

Achalasie is een zeldzame motiliteitsstoornis van de oesophagus die zich
kenmerkt door aperistaltiek van de oesophagus en incomplete relaxatie van de
onderste oesophagussfincter, veroorzaakt door progressieve destructie en
degeneratie van de neuronen in de myenterische plexus. Hierdoor vindt er een
verminderd transport van voedsel plaats vanuit de oesophagus naar de maag en
dit leidt tot klachten zoals dysfagie, regurgitatie van voedsel, pijn op de
borst en gewichtsverlies. De onderliggende oorzaak van het afsterven van de
neuronen in de myenterische plexus is onbekend waardoor de behandeling gericht
is op symptoombestrijding waarbij de onderste oesophagussfincter wordt
opengezet.

De behandelopties bestaan uit onder andere een endoscopische behandeling door
middel van pneumodilataties of botox injecties. De botox injecties zorgen voor
een verlaging van de druk in de onderste oesophagussfincter waardoor symptomen
verminderen. Echter deze behandeling is reversibel en heeft daardoor een hoge
recidief kans. Pneumodilatatie is eigenlijk de gouden standaard in de
behandeling van achalasie waarbij door middel van een ballon de onderste
oesophagussfincter wordt opgerekt. Het succespercentage is erg variabel,
60-85%, en de kans op een recidief is in de loop van de tijd relatief hoog
waardoor meerdere behandelingen nodig zijn. Verder wordt ongeveer 3% van de
pneumodilataties gecompliceerd door een perforatie. De chirurgische behandeling
voor achalasie is de Laparoscopische Heller Myotomie (LHM). Tijdens de myotomie
worden de circulaire spiervezels van de onderste oesophagussfincter en de
distale oesophagus doorgesneden. Een recente meta-analyse van 105 studies waar
over 7855 patienten werden gerapporteerd toonde aan de LHM de meest effectieve
behandeling is voor achalasie, met name op de lange termijn. Echter kan deze
behandeling ook gepaard gaan met ernstige complicaties, is meer invasief dan de
endoscopische behandeling en duurder door de OK en laparoscopisch
instrumentarium.

Recent is de per-orale endoscopische myotomie (POEM) geintroduceerd als
alternatief met voor de chirurgische myotomie. De POEM procedure is volledig
endoscopisch. Met behulp van een endoscopisch mes, wordt in de slokdarm een
opening gemaakt in de mucosa en de submucosale ruimte waarna er een submucosale
tunnel wordt gemaakt tot ongeveer 2-3 cm onder de onderste oesophagussfincter
ter hoogte van de cardia. Na het creeren van de submucosale tunnel wordt de
circulaire spierlaag van de onderste slokdarmsfincter doorgesneden. Hierna
wordt de mucosale opening gesloten met endoscopische clips. De eerste studies
laten goede korte termijn resultaten zien van de POEM procedure als behandeling
voor achalasie. POEM heeft de potentie om uit te groeien tot een minimaal
invasieve, klinisch effectieve behandeling voor achalasie. Echter moet de
effectiviteit en veiligheid van POEM dan wel worden vergeleken met de huidige
behandelingen voor achalasie.

De hypothese is dat het lange termijn effictiviteit van POEM vergelijkbaar is
met de effectiviteit van de Laparoscopische Heller Myotomy bij patienten met
symptomatische idiopathische achalasie. Er wordt aangenomen dat POEM
niet-inferieur is aan de Laparoscopische Heler Myotomy in effectiviteit en
veiligheid. Het doel van het onderzoek is dan ook om de veiligheid en de lange
termijn effectiviteit van POEM te vergelijken met de Laparoscopische Heller
myotomie.

Internationale multicenter gerandomiseerde klinische studie.

Proefpersonen loten voor Laparoscopische Heller Myotomie of POEM: Laparoscopische Heller Myotomie (LHM): De LHM is een laparoscopische procedure uitgevoerd door een chirurg. Er worden vijf trocars gebruikt: een mediane trocar wordt gebruikt voor de camera, twee laterale trocars om tractie uit te oefenen op de lever en de maag en twee trocars voor de dissectie en het hechten. De myotomie wordt uitgevoerd van beide spierlagen, 4 cm boven de gastro-oesophageale overgang en tenminste 3 cm over de maag. Een fundoplicatie volgens Dor wordt uitgevoerd en de fundus wordt rechts lateraal van de myotomie gehecht. Per-orale Endoscopische Myotomie (POEM): Het volledig endoscopisch aanleggen van een submucosale tunnel tot aan de overgang van de oesophagus naar de maag waarna endoscopisch (door middel van een triangel knife) een myotomie van de circulaire spieren van de onderste oesophagussfincter wordt uitgevoerd. De submucosale tunnel wordt vervolgens gesloten met endoscopische clips.

In deze studie zullen patienten met symptomatische achalasie behandeld worden
met een Per-Orale Endoscopische Myotomie (POEM) of een Laparoscopische Heller
Myotomie (LHM). LHM is een veilige en vaak uitgevoerde procedure voor achalasie
en wordt uitgevoerd door een ervaren chirurg (* 30 laparoscopische operaties
van de gastro-oesophageale overgang waarvan 5 LHM). POEM is een relatief nieuwe
behandeling voor achalasie en wordt uitgevoerd door een ervaren
endoscopist/MDL-arts die meer dan 10 POEM procedures heeft uitgevoerd.
Complicaties kunnen in beide behandelingen optreden zoals een bloeding of een
perforatie. In de meeste gevallen zijn deze complicaties direct tijdens de
procedure te behandelen. Echter in sommige gevallen kan een aanvullende
endoscopische of chirurgische procedure nodig zijn met daarbij een verlenging
van de ziekenhuisopname.

Om de effectiviteit van beide behandelingen met elkaar te vergelijken worden
patienten gedurende 5 jaar vervolgd waarbij zij verschillende onderzoeken van
de oesophagus ondergaan, namelijk een gastroscopie, barium slikfoto, hoge
resolutie manometrie en een 24-uur pH-impedantie meting. Deze onderzoeken
worden normaal gesproken bij alle behandelde achalasie patienten uitgevoerd om
een recidief van de klachten in kaart te brengen. Verder zullen zij
verschillende vragenlijsten invullen. De aanvullende onderzoeken zijn worden
regelmatig in de kliniek uitgevoerd waarbij zeer zelden complicaties optreden.
Proefpersonen zullen na de procedure nog 5 keer worden teruggezien op de
polikliniek in verband met follow-up van het onderzoek.

De eerste resultaten van de POEM zijn zeer positief en suggeren dat deze
behandeling vergelijkbaar is met LHM of mogelijk beter is. Het risico op
complicaties is voor beide behandelingen gelijk. Verder ondergaan patienten die
niet meedoen aan de trial sowieso een behandeling in verband met de klachten.
De studie geeft inzicht naar de optimale behandeling voor symptomatische,
idiopathische achalasie wat gevolgen kan hebben voor initiele behandeling van
deze aandoening.