Evaluatie van retinale doorbloeding met Optische Coherentie Tomografie Angiografie (OCT-A)

Glaucoom is een oogziekte waarbij degeneratie van retinale ganglioncellen
resulteert in het verlies van het visuele veld en - indien niet behandeld -
blindheid. Het concept van een verhoogde intra-oculaire druk (IOP) als enige
oorzaak van glaucoom schade is tegenwoordig beschouwd als verouderd of
tenminste onvolledig, omdat sommige mensen glaucoom ontwikkelen zonder een
toename van IOP (normal tension glaucoma [NTG]).
Het bestaan van NTG heeft geleid tot de vasculaire hypothese van glaucoom, die
zich richt op de perfusie van de papil en de retinale zenuwvezellaag.
Inderdaad, epidemiologische studies vonden associaties tussen lage systemische
bloeddruk en langdurige hypertensie en glaucoom. Echter, een bloeddrukmeting
alleen weerspiegelt geen oculaire perfusie bij individuele patiënten. Daarom is
een andere aanpak nodig om de oculaire perfusie beter aan te pakken.
Optische Coherentie Tomografie-Angiografie (OCT-A) is een recente methode
ontwikkeld om beelden van de retinale microvasculatuur te verkrijgen met een
scanprotocol dat niet verschilt van een reguliere OCT-scan. De nieuwigheid ligt
in het geïntegreerde algoritme van de software die gebruik maakt van de
decorrelatie tussen opeenvolgende B-scans om angiografische beelden in een
kwestie van seconden te genereren. In tegenstelling tot de huidige gouden
standaarden (Fluoresceine en Indocyanine Angiografie), is OCT-A niet invasief.
Bovendien biedt het uitstekende herhaalbaarheid en reproduceerbaarheid. Door
OCT-A in onze studie op te nemen, streven we naar een nauwkeuriger evaluatie
van perfusie door direct naar het netvlies te kijken.
Arteriolen in het netvlies worden gekenmerkt door hun eigen vermogen om te
autoreguleren door hun diameter te veranderen in reactie op externe stimuli
zoals variaties in bloeddruk. Dit mechanisme is nuttig bij het handhaven van
een constante bloedstroom en dus constante zuurstofvoorziening in het netvlies.
Autoregulatie mislukt echter als de bloeddruk te laag of te hoog is.
Een veel voorkomend probleem dat voorkomt bij het proberen om de resultaten van
de vaatafwijking in glaucoom te interpreteren, is het 'kip-ei'-probleem. Een
verminderde bloedstroom kan de oorzaak zijn of het gevolg zijn van verdunning
van de retinale zenuwvezellaag. Om deze reden hebben we besloten om eerst
alleen niet-glaucoompersonen uit het volledige bloeddruk bereik te betrekken,
omdat het om de associatie tussen bloeddruk en perfusie te ontrafelen, eerst
moet worden beoordeeld op de bevindingen van OCT-A in een gezond (dat is
niet-glaucoom) populatie.
Drie aspecten zijn van bijzonder belang:
1) dat de bevolking de extremen van de bloeddrukwaarden moet bedekken.
2) dat een subset van individuen symptomen heeft geassocieerd met autonome en /
of autoregulerende dysfunctie (migraine, koude intolerantie, orthostatische
hypotensie).
We hebben besloten om bij geselecteerde patiënten een koudeprovocatie test uit
te voeren Referentie:
B.D. Salmenson, J. Reisman, S.H. Sinclair, D. Burge. Macular capillary
hemodynamic changes associated with
Raynaud's phenomenon. Ophthalmology, 99 (6) (1992), pp. 914-919*
3) dat we zowel vroegtijdige onbehandelde als langdurige behandelde hypertensie
aanpakken (beide autoregulatorische curves kunnen verschillende eigenschappen
hebben).

De doelstelling van deze studie is het vergelijken van OCT-A bevindingen tussen
vijf groepen niet-glaucoompersonen die respectievelijk worden onderscheiden
door a) lage symptomatische, b) lage asymptomatische, c) normale
asymptomatische, d) onbehandelde hoge asymptomatische en e) behandelde hoge
bloeddruk. Oculaire bloedstroom, autoregulatie van de retinale vaten en
retinale zenuwvezellaag dikte worden gemeten.

Dit is een cross-sectional, observatieonderzoek. Verwachte duur is 6-8 maanden.
Proefpersonen die op onze advertentie gereageerd hebben ontvangen de
informatiebrief en het geïnformeerde toestemmingsformulier. Ze vullen ook een
korte vragenlijst in over hun oogheelkundige voorgeschiedenis. Nadat de
geïnformeerde toestemming is verkregen, zullen de deelnemers het Laboratorium
voor Experimentele Oogheelkunde (LEO) bezoeken, waar eerst een
screeningsprocedure zal plaatsvinden. Dit omvat:
• Niet-invasieve metingen of arteriële bloeddruk in de zittende positie met
behulp van een standaard elektronische bloeddrukmeter (Omron M6 Comfort)
• Refractie en visus: gemeten door middel van een letterkaart.
• Non-contact tonometrie: door middel van een snelle lucht puls wordt de
oogdruk gemeten (een hoge oogdruk is een risicofactor voor glaucoom) zonder het
oog te raken. Dit duurt enkele seconden.
• Frequency Doubling Perimetry: gezichtsveld worden beoordeeld met behulp van
de C20-1 Frequency Doubling Perimetry test. Proefpersonen leggen hun hoofd op
een kinsteun en kijken naar een hemisferische kom. Zwakke flikkerende
sinusvormige ruiten worden getoond op 17 verschillende locaties in de kom
(overeenkomend met verschillende locaties in het visuele veld) en er wordt
gevraagd om een **knop te drukken als ze de stimulus zien. Dit zal de
identificatie van eventuele gezichtsveldafwijkingen kunnen identificeren.
De redenering achter het screenen is binair. Enerzijds willen we elke oogziekte
uitsluiten (anders dan eenvoudige refractaire abnormaliteiten) die mogelijk
interfereren met OCT-A beeldkwaliteit (bijvoorbeeld cataract). Aan de andere
kant is deze studie strikt ontworpen voor niet-glaucoompersonen om de redenen
die al in de vorige secties zijn behandeld. De bovengenoemde tests worden
gebruikt bij routine glaucoomscreening. Het oog wordt niet geraakt tijdens het
screenen.
Nadat de screening is voltooid, worden in aanmerking komende proefpersonen op
de hoogte gesteld dat het eerste deel van het protocol op het punt is te
starten. 1% tropicamide oogdruppels worden gebruikt om mydriasis in beide ogen
te veroorzaken, aangezien de beeldkwaliteit van cruciaal belang is voor het
project. Daarvoor worden de patiënten gevraagd om hun contactlenzen te
verwijderen (indien van toepassing). In de loop van de volgende 20 minuten
zullen proefpersonen worden gevraagd om een kort vragenlijst in te vullen,
waaronder vragen die zijn ontworpen om een groep symptomen te detecteren die
verband houden met vasculaire of autonome abnormaliteiten. Nadat de wachttijd
is afgelopen, wordt de proefpersoon gevraagd hun hoofd op een kinsteun te
plaatsen voor fundus-foto met de Topcon-camera: nadat de proefpersoon zijn/haar
kin op de kinsteun heeft gelegd, ziet de persoon een lichtflits die tot enkele
seconden daarna kan verblinden. Twee foto*s zullen worden genomen om de retina
in beeld te kunnen brengen.
Nadat, het proefpersoon gevraagd hun hoofd op een andere kinsteun te plaatsen
voor het OCT-systeem (Canon HS-100) en zich te concentreren op een
fixatiekruis. Twee normale foto's van elk oog worden genomen, een van de fovea
en een van de papil. Deze afbeeldingen tonen de dikte van de proefpersonen
retina. Dunner van het retina is indicatief voor glaucoom. Vervolgens worden
nog twee foto's van elk oog gebruikt met behulp van de angiografische module.
Belangrijk is dat OCT-A (evenals een OCT-module) een volledig niet-invasieve
techniek is: het bepaalt de bloedstroom van verschillen in lichtreflectie in
opeenvolgende afbeeldingen. Een afbeelding is een kwestie van < 3 seconden voor
OCT en < 10 seconden voor OCT-A. De patiënt wordt vriendelijk geïnstrueerd om
tijdens elke scan niet te knipperen. Aangezien artefacten de studie aanzienlijk
belemmeren, is het mogelijk dat sommige OCT- en OCT-A-metingen herhaald worden.
Voor het tweede deel van het protocol zal de proefpersoon gedurende 5 minuten
in liggende positie verkeren, voordat hem of haar wordt gevraagd om nog 3
minuten te staan om de orthostatische hypotensie te beoordelen. De bloeddruk en
de hartslag zullen worden opgenomen met hetzelfde apparaat in beide posities.
OCT-A-beelden worden direct van beide ogen gemaakt, zoals ze eerder werden
verkregen. If the subject belongs to group #1c (cold intolerance, see section
4.1) then this part of the protocol will not be performed. Instead, a cold
pressor test will take place: subjects will immerse their hands in cold water
(0-4°C) for 2 minutes or less if they feel uncomfortable. Blood pressure and
heart rate will also be recorded at the end of the procedure and OCT-A images
will again be immediately obtained. The cold pressor test will also be
performed on an equal number of randomly selected controls from group 3 (see
section 4.1). De gehele procedure neemt, vanaf de aankomst van de proefpersoon
in het LEO, naar verwachting minder dan 90 minuten.

OCT-A-beeldvorming gebruikt alleen licht en vormt geen risico voor de
proefpersonen. Proefpersonen wordt gevraagd hun kin op een kinsteun te leggen
en te kijken naar een kruis, zonder te knipperen tijdens elke scan. De scantijd
is minder dan 10 seconden. 1% Tropicamide wordt vaak gebruikt in een klinische
omgeving voor een OCT scan om de kwaliteit van de beelden te verbeteren.
Oftalmologische onderzoeken die tijdens het screenen worden uitgevoerd,
verschillen niet van de standaard tests die worden uitgevoerd op elke nieuwe
patiënt die in de oogheelkunde kliniek komt. Tijdens het oogheelkundige
onderzoek wordt geen contact met het oog gemaakt. Ten slotte, hoewel het
opsporen van tekenen van een oogziekte die onbekend was een onverwacht iets is
voor de deelnemer, is een vroege diagnose over het algemeen gunstig.