Het effect van intraveneus lidocaïne ter preventie van een verhoogde intracraniële druk bij endotracheale intubatie beoordeeld door de diameter van de oogzenuw

Aanhoudende verhoogde intracraniale druk (ICP> 20 mmHg) wordt geassocieerd met
een slechte uitkomst na traumatisch hersenletsel (TBI). In het begin van de
posttraumatische periode is er een hoog risico op secundaire ischemische schade
aan de hersenen. Daarom is het noodzakelijk dat verdere verhoging wordt
voorkomen en interventies die zorgen voor verlaging van de ICP zo snel mogelijk
gestart worden om hersenweefsel te redden. Om het effect van deze strategieën
te evalueren zal het ICP gemonitord moeten worden. De techniek van oculaire
echografie is onderzocht om verhoogde ICP te beoordelen. De oogzenuw schede
loopt anatomisch door tot in de dura mater en de trabeculaire arachnoidale
ruimte waarin de cerebrospinale vloeistof (CSF) langzaam sijpelt. Derhalve
wordt de optische zenuw blootgesteld aan dezelfde drukveranderingen als het
intracraniële compartiment. Het intra-orbitale deel van de subarachnoïdale
ruimte is uitzetbaar en zal doordoor breder worden als de druk toeneemt. Daarom
kan de ONSD zoals gemeten wordt met oculaire echografie worden beschouwd als
een representatieve manier om iets te zeggen over de ICP. Verschillende studies
onderzochten de relatie tussen ONSD en ICP. Een meta-analyse, inclusief 6
studies en 231 patiënten, toonde aan dat echografie van de ONSD betrouwbaar is
voor detectie van verhoogde ICP. De analyse toonde een gepoolde sensitiviteit
van 0,90 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,80-0,95) en een gepoolde specificiteit
van 0,85 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,73-0,93). Een onderzoek naar de
betrouwbaarheid van de echografische ONSD meting bij IC-patiënten, waarbij men
de endotracheale tube manipuleerde, concludeerde dat ONSD en ICP goed
correleren (R2 = 0,80). Een gevoeligheid van 94% en een specificiteit van 98%
werd waargenomen bij een cutoff van ONSD >= 5,0 mm, wat aangeeft dat het meten
van ONSD een betrouwbaar hulpmiddel is voor het bewaken ICP. In deze studie
werden invasieve ICP meetmethoden gebruikt.

Patiënten met traumatisch hersenletsel (TBI) hebben een grote klinische
uitdaging in de preklinische setting aangezien veel luchtweg management
technieken de ICP potentieel verhogen. De ambulanceverpleegkundigen in
Nederland zijn uitgerust om te intuberen met een endotracheale tube (ETI) of
door het plaatsen van een larynxmaskerluchtwegapparaat (LMA) indien de luchtweg
niet veilig is. Alle patiënten met een Glascow Coma Score (GCS) kleiner dan of
gelijk aan 8 moeten worden geïntubeerd. Zelfs met een minimale GCS (= 3) na
TBI, zal intubatie zonder sedativa en relaxantia leiden tot laryngeale reflexen
die de ICP verhogen. Hoesten en prikkeling van de keelholte veroorzaken een
verhoogde intracraniële druk. Toevoegen van lidocaïne IV wordt gebruikt om
postoperatieve hoest en keelpijn te voorkomen. Er zijn aanwijzingen dat het
geven Lidocaine 1,5 mg / kg voor intubatie de intracraniale reactie op
intubatie kan verminderen. Het gebruik van lidocaïne is standaard bij
keel-neus-oor (KNO) chirurgie om te voorkomen dat de patiënt gaat hoesten als
gevolg van irritatie van de endotracheale tube. Sommige van onze MMT- artsen
gebruiken ook routinematig lidocaine IV voor anesthesie inductie en intubatie
van patiënten TBI om die reden.
De vraag rijst of het gebruik van lidocaïne IV voor intubatie een standaard
beleid bij patiënten met traumatisch hersenletsel zou moeten worden. Om de
effecten op ICP bij patiënten zonder TBI te evalueren doen we een
niet-invasieve echografische meting van de oogzenuw schede (ONSD) rondom de
intubatie. ONSD diameters correleren met ICP veranderingen.

Primaire doel:
Onderzoek wat het verschil is distentie van ONSD tijdens endotracheale
intubatie versus endotracheale intubatie met lidocaine 1,5 mg/kg IV
Secondaire doel:
De effect size onderzoeken van het gebruik van lidocaine 1,5 mg/kg IV bij
intubatie

We doen een dubbel geblindeerd single-centrum randomized controlled trial.
Patiënten die geopereerd moeten worden en voldoen aan onze inclusie criteria
zullen worden geïnformeerd over ons onderzoek. Daarna zal consent gevraagd
worden. Onze studie populatie wordt verdeeld over 2 groepen. Eén groep krijgt
alleen een endotracheale tube, de andere groep krijgt een endotracheale tube en
lidocaine 1,5 mg/kg IV. Lidocaine zal 2 minuten voor intubatie gegeven worden,
omdat dan het effect maximal is. Beide groepen zullen standaard anesthesie
krijgen zodat er maar één variabele is.

Voor de endotracheale tube alleen groep:
opioid (Fentanyl) -> slaapmiddel (Propofol) -> spierverslapper
(Rocuronium)
Voor de endotracheale tube met lidocaine groep:
opioid (Fentanyl) -> lidocaine 1,5 mg/kg iv -> slaapmiddel (Propofol)
-> spierverslapper (Rocuronium)

De dosering is als volgt.
- Fentanyl: 4,0 microgram / kilogram
- Propofol: 2,5 milligram / kilogram
- Rocuronium: 0,6 milligram / kilogram
- Lidocaine: 1,5 milligram / kilogram
Zie appendix voor de bijsluiters (C1. APPENDIX)

Obese patienten hebben special doseringen nodig. We berekenen daarom de
dosering medicatie voor patienten met een BMI groter dan of gelijk aan 35 met
het lean body weight (LBW) en patiënten met een BMI kleiner dan 35 met het
total body weight (TWB).
LBW wordt berekend met de formule berschreven door Hume.
Voor mannen: LBW = (0.32810 × W) + (0.33929 × H) * 29.5336
Voor vrouwen: LBW = (0.29569 × W) + (0.41813 × H) * 43.2933

Patiënten worden random verdeeld over de 2 groepen door gebruik te maken van
een randomisatie lijst. De ratio van de groepen is 1:1. De randomisatie lijst
wordt gemaakt door een onafhankelijk persoon, die niet betrokken is bij het
onderzoek.

lidocaine 1,5 mg/kg iv of placebo

De techniek van het meten van de ONSD als maat voor de intracraniële druk
middels echo is een geaccepteerde techniek. Naar onze kennis zijn er geen
bijwerkingen van de op waterbasis gemaakte echogel welke op het ooglid
aangebracht wordt. De intubatie is ook niet anders dan de normale procedure. De
deelnemers profiteren niet zelf van dit onderzoek, echter is het wel belangrijk
om meer inzicht te krijgen in de beste behandelmethode voor patiënten met
traumatisch hersenletsel. Alle gebruikte medicijnen zijn standaard voor de
inductie. Het toevoegen van lidocaine IV is een vaak toegepaste methode in
keel-neus- en oorchirurgie. De bijwerkingen van dit middel zijn minimaal.