Voeding en Agressie: Vermindering van agressie onder langdurig opgenomen psychiatrisch patiënten door toediening van voedingssupplementen

Agressie incidenten komen veel voor onder langdurig opgenomen psychiatrisch
patiënten (n=12.201 in Nederland, Knispel et al., 2013). Incidenten zijn
bijvoorbeeld verbale agressie gericht op personen, agressie gericht op
objecten, bedreigingen, niet naleven van regels, ongeremd (seksueel) gedrag,
vechten, aanvallen van personeel of medepatiënten, zelfbeschadiging of
suïcidepoging. Ze kunnen worden teruggevoerd op diverse oorzaken zoals
bijvoorbeeld psychopathologie, voorgeschiedenis, omgevingsfactoren en verzet
tegen behandeling of opname. De omvang van het agressieprobleem komt duidelijk
naar voren in een review van 122 studies in diverse psychiatrische settings
waarin gemiddeld 5.8 zware agressie incidenten per 100 bed-dagen worden
gerapporteerd (Bowers et al., 2011). Dit komt neer op een gemiddelde van 21
zware incidenten per bed per jaar. Een pilotstudie binnen het huidige
onderzoek, uitgevoerd in drie instellingen voor langdurige psychiatrische
opname in Nederland, toont aan dat in deze setting per patiënt per jaar 112
lichte tot zware incidenten voorkomen (Hazewinkel et al., in preparation). Deze
incidenten kunnen worden verdeeld in 35 major (ernstige bedreiging, fysieke
agressie, zelfbeschadiging of suïcidepoging) en 77 minor (verbale agressie,
overtreden van regels, bedreiging, agressie gericht op objecten, ontremd
[seksueel] gedrag) incidenten per patiënt per jaar. Agressie heeft ernstige
gevolgen, incidenten kunnen fysieke consequenties hebben, veroorzaken stress en
soms zelfs trauma, zowel onder verpleging als onder patiënten (Bowers et al.,
2011; Nijman et al., 2005; Arnetz et al., 1997). Gevolgen van agressie kunnen
ook in geld worden uitgedrukt als wordt gekeken naar de kosten van tijd die
door verpleging wordt besteed aan incidenten. Daarnaast vormt agressie een van
de belangrijkste redenen voor langdurige opname van patiënten. Agressiereductie
staat dan ook hoog op de agenda van beleidsmakers binnen de GGZ. Hiertoe worden
medicatie, observatie, dwang en separatie, maar ook agressie-anticipatie, en
omgevings- en cliëntgerichte aanpak ingezet (Bowers et al., 2011). De noodzaak
om agressie verder terug te dringen blijft echter bestaan, dit blijkt
bijvoorbeeld uit initiatieven als "handen af van ggz verpleegkundigen" en het
"actieplan tegen agressie in de zorg", een initiatief van de ministeries van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Binnenlandse Zaken en Koningsrelaties;
Veiligheid en Justitie en de sociale partners.
Een aantal gerandomiseerde klinische trials (RCT's) toonde een sterk
agressie-verminderend effect van multi-ingrediënt voedingssupplementen aan. Een
RCT met vitaminen en mineralen onder 62 jeugddelinquenten liet over een periode
van 13 weken een vermindering in gewelddadige en niet-gewelddadige
overtredingen zien van 28% (95% betrouwbaarheidsinterval: 18-40%) (Schoenthaler
et al., 1997). Een RCT onder 80 frequent gestrafte schoolkinderen liet over een
periode van vier maanden een vermindering van 47% (95%
betrouwbaarheidsinterval: 29-65%) in gewelddadige en niet-gewelddadige
delinquente incidenten zien na suppletie met vitaminen en mineralen
(Schoenthaler et al., 2000). Een RCT onder 231 jongvolwassen gedetineerden liet
een vermindering van 26% (95% betrouwbaarheidsinterval: 6-44%) in overtredingen
en antisociaal gedrag zien over een periode van 2 tot 39 weken na suppletie met
vitaminen, mineralen en n-3 vetzuren (Gesch et al., 2002). Een RCT met
vitaminen, mineralen en n-3 vetzuren onder 221 jongvolwassen gedetineerden liet
over een periode van 1 tot 3 maanden een incidence rate ratio van 0.60 (95%
betrouwbaarheidsinterval: 0.37-0.96) zien na suppletie met vitaminen, mineralen
en n-3 vetzuren (Zaalberg et al., 2010). Tot slot liet een kleine pilot studie
onder 12 therapie-resistente patiënten met schizofrenie een vermindering in
agitatie en psychopathologie en verbeterd functioneren zien na suppletie met
n-3 vetzuren (Legare et al., 2007).
Langdurig opgenomen psychiatrisch patiënten hebben veelal een slechte
voedingsstatus (Francis et al., 2010; Grol et al., 2005). Dit is onder andere
het gevolg van verminderde eetlust en onvoldoende activiteit. Daarnaast hebben
verschillende psychofarmaca een negatieve invloed op zowel de eetlust als de
spijsvertering en zijn er mogelijk nadelige interacties met nutriënten (Gray et
al., 1989). Gezien de hoge prevalentie van agressie incidenten en de slechte
voedingsstatus onder langdurig opgenomen psychiatrisch patiënten, verwachten
wij dat het agressie reducerende effect van suppletie met vitaminen, mineralen
en n-3 vetzuren in deze groep aanzienlijk kan zijn. Het aanbieden van
voedingssupplementen aan deze patiëntgroep kan leiden tot een substantiële
reductie van agressie en agressie gerelateerde kosten en een verbetering van de
kwaliteit van leven van langdurig opgenomen psychiatrisch patiënten.

Het hoofddoel van deze studie is het toetsen van de hypothese dat dagelijkse
suppletie met vitaminen, mineralen en n-3 vetzuren onder langdurig opgenomen
psychiatrisch patiënten het aantal agressieve incidenten doet verminderen.

Het onderzoek heeft de vorm van een pragmatische multicenter gerandomiseerde
dubbelblinde placebo gecontroleerde interventie trial met een
interventieperiode van 6 maanden. Aangezien de wash-out periode van een aantal
bestanddelen van voedingssupplementen onbekend is, is gekozen voor een parallel
design.

Een groep ontvangt gedurende een half jaar dagelijks drie capsules: 1 Orthica Fish EPA Mini en 2 Orthica Multi Energie, de andere groep ontvangt dagelijks drie placebo capsules.

Patiënten die bereid zijn tot deelname zullen eerst twee weken dagelijks drie
placebo capsules gebruiken (run-in fase). Na deze run-in fase zal het dagelijks
innemen van drie capsules worden geëvalueerd. Na positieve evaluatie (baseline)
zullen deelnemers worden gerandomiseerd naar actieve of controle conditie.
Deelnemers zullen vervolgens gedurende een half jaar dagelijks drie capsules
innemen (supplementen dan wel placebo).
Op drie momenten (baseline, twee maanden na baseline en zes maanden na
baseline) zullen drie vragenlijsten worden afgenomen, te weten de Aangepaste
Versie van de Agressievragenlijst (Hornsveld et al., 2009), een
zelfrapportagelijst over ervaren gevoelens van agressie en vijandigheid met 12
items; de Nederlandse versie van de World Health Organization Quality of Life
Questionnaire (WHO-QL-bref, De Vries & van Heck, 1996), een zelfrapportage
kwaliteit van leven vragenlijst met 26 items en de verkorte Comprehensive
Psychopathological Rating Scale (vCPRS, Montgomery et al., 1979), een
observatielijst over affectieve symptomen met 25 items. Daarnaast zal op
baseline en zes maanden na baseline 25 cc bloed worden afgenomen om nutriënt
status te bepalen en worden achtergrondkenmerken van de patiënt verzameld (BMI,
bloeddruk, drugsbebruik, informatie met betrekking tot diagnose en behandeling
uit het dossier en sociaal demografische informatie). Alle dataverzameling zal
plaatsvinden op de afdeling waar de patiënt verblijft.
Binnen de studie zullen agressie-incidenten worden geregistreerd door
verpleegkundigen op de afdeling met behulp van de Staff Observation Aggression
Scale-revised (SOAS-R, Nijman et al., 1999), aangezien ernstige incidenten
reeds worden gemonitord als onderdeel van standaardzorg, vormt deze registratie
geen belasting voor deelnemers. Ook zullen verpleegkundigen op 4 momenten
(baseline, twee weken na baseline, twee maanden na baseline en zes maanden na
baseline) de Social Dysfunction Aggression Scale (SDAS, Wistedt et al., 1990)
invullen waarin zij aangeven in hoeverre er sprake was agressief gedrag bij
deelnemers, ook dit vormt geen belasting voor deelnemers.
De risico's verbonden aan deelname zijn minimaal. Het risico van venapunctie
bestaat uit de kans op een klein lokaal hematoom, duizeligheid, flauwvallen en
lokale infectie. Het gebruik van Orthica Fish EPA Mini en Orthica Multi Energie
is niet geassocieerd met risico's. Ook de belasting van deelnemers is minimaal
met drie vragenlijstafnames en twee bloedafnames. Deelnemers zullen worden
gecompenseerd voor de tijd die zij besteden aan de drie vragenlijstafnames.
Mogelijke voordelen van deelname aan de studie zijn directe en indirecte
verbetering van kwaliteit van leven door verbeterde voedingsstatus en
vermindering van het aantal agressieve incidenten.