Prilocaine 2% hyperbaar voor spinaal anesthesie 60 of 80 mg: een doseringsstudie bij dagbehandelingspatienten.

tot voor kort was er geen geregistreerd kortwerkend lokaal anestheticum voor
spinale toediening. Van oudere kortwerkende middelen zoals articaine was de
registratie vervallen en niet vernieuwd door de fabrikant. Kortwerkende
middelen zijn van groot belang in onze praktijk, omdat anders dagbehandeling
niet goed mogelijk is. Bij gebrek aan alternatieven gebruiken wij magistraal
bereid articaine op artsenverklaring.
Recent is prilotekal (prilocaine 2% hyperbaar) geregistreerd voor spinale
toediening. Aangezien de wetgeving ten aanzien van middelen op artsenverklaring
steeds strenger wordt zijn wij recent op dit middel overgaan. Het
doseringsadvies voor prilocaine 2% hyperbaar is 60 mg met een aanbevolen
maximumdosering van 80 mg.
Wat opvalt in de nog spaarzame literatuur is dat er grote verschillen zijn in
de gebruikte doseringen. Voor arthroscopie van de knie worden doseringen van 20
mg met 20 mcg fentanyl tot 60 mg beschreven in alle gevallen met goed
resultaat. Volgens een recente studie zou de ED 95% 40 mg zijn.
Voor dubbelzijdige liesbreuken werd met 50 mg een goed resultaat bereikt. De
dubbelzijdige liesbreuk is in onze praktijk een lastige ingreep om met een
kortwerkend lokaal anestheticum uit te voeren. Er is een intens (hoog) blok
voor nodig, dat voldoende lang aanwezig blijft. Met een hoog blok wordt bedoeld
dat de zenuwen tot het dermatoom van thoracale 4 verdoofd zijn voor voldoende
lange tijd. Wanneer dit niet het geval is voelt de patient het manipuleren van
het peritoneum.Een spinale verdoving is altijd het meest intens in de lage
(lumbosacrale)segmenten en stijgt op naar thoracaal waar de verdoving ook weer
het snelst verdwijnt. Opvallend in de eerder genoemde studie is dat de
verdoving niet hoger kwam dan het dermatoom van thoracale 9.
Onze eerste ervaringen met een dosering van 80 mg bij dubbelzijdige liesbreuken
zijn net aanvaardbaar. Dit kan komen door een langere operatietijd en een
andere techniek als in de studie. In een recente review worden operatietijd en
techniek ook als belangrijke factoren voor praktijkvariatie genoemd. In
dezelfde review wordt aangegeven, dat er nog weinig gegevens zijn over de
juiste dosering bij bejaarden.
Een hogere dosering geeft minder kans op een onvoldoende langdurige verdoving.
Indien we een lagere dosering gebruiken heeft dat wel voordelen: minder kans op
een zeer hoog blok (boven het niveau van thoracale 4), bradycardie en
hypotensie, terwijl door een kortere werkingsduur de patient eerder ontslagen
kan worden en minder kans op urineretentie heeft.
In plaats van met trial en error de voor onze praktijk ideale dosering uit te
zoeken willen we een doseringsstudie uitvoeren.

Het verkrijgen van een tijd effect curve voor prilocaine 2%hyperbaar
intrathecaal om te gebruiken als doseringsleidraad bij patienten in
dagchirurgie

Studieopzet:

Uitvoering:

Patienten krijgen 60 mg of 80 mg prilocaine 2% hyperbaar volgens een
randomisatietabel. Er vindt blokrandomisatie plaats per 20 patienten. Alleen de
toedienende anesthesioloog kent deze dosering. De onderzoeker en patiënt weten
dit niet. Wanneer de anesthesioloog zwaarwegende redenen aanwezig vindt om af
te wijken van deze doseringen wordt hiervan de reden geregistreerd voor
randomisatie. Het overige beleid is conform het protocollair vastgelegde
dagbehandelingsbeleid.
Bij iedere patient wordt geregistreerd:
De blokhoogte iedere 5 min tot incisie, de mate van motorisch blok tot incisie.
Voor zover praktisch uitvoerbaar zal peroperatief de blokhoogte iedere 15
minuten worden gecontroleerd.
De blokhoogte en de mate van motorisch blok bij aankomst op de verkoever en
vervolgens iedere 15 minuten.
3. Op de afdeling is het streven dit minimaal iedere 60 minuten te registreren
tot ontslag. Daarnaast leggen we het tijdstip vast waarop de patient alle
sensibiliteit terugheeft.
4. De vochtinname in de 6u voor de ingreep
5. De hoeveelheid infusie per en postoperatief en de vochtinname postoperatief.
6. de blaasinhoud pre en postoperatief en bij ontslag indien er nog geen
mictie heeft plaatsgevonden.
7. het tijdstip van eerste mictie. Indien de patient voor ontslag nog een
mictie heeft gehad wordt hij/zij verzocht het tijdstip te noteren.
8. blaascatheterisatie indien nodig en het urinevolume bij die catheterisatie
9. toegediende analgetica per en postoperatief
10. tevredenheid van de patient over de procedure.
11. ontslagtijdstip, evt nachtopname en reden voor de opname

Te includeren patienten: 100 patienten (50 met 60 mg prilotekal en 50 met 80 mg
prilotekal)

Meting sensibiliteit: koude en pinprick
Meting motoriek: Bromage
bij de metingen worden links en rechts apart benoemd

Uitwerking:

bereikte maximale blokhoogte en uitbreiding motorisch blok
tijd tot regressie van blok tot T10, L1 en S2
tijd tot verdwijnen motorisch blok
tijdstip tot spontane mictie of catheterisatie. De overige gemeten parameters
gebruiken we zo nodig in de discussie
analgeticagebruik en tevredenheid patient gebruiken we in de discussie over
kwaliteit verdoving
ontslagtijdstip noteren we wel, maar blijkt in de praktijk niet heel bruikbaar
om voordeel van lagere dosering te beoordelen. Vetrek naar huis vaak
afhankelijk van verpleging en beschikbaarheid vervoer etc. Wel van belang om te
lang werkende verdovingen op te sporen.

het gebruik van 60 mg of 80 mg prilocaine 2% hyperbaar bij ingrepen aan de onderste extremiteiten

Belasting en risico's zijn minimaal. De risico's zijn de standaard risico's
verbonden aan spinaal anesthesie. Deze veranderen niet door deze studie.
Belasting wordt vooral gevormd door de extra tests van de blokhoogte op de
operatiedag. Daarnaast worden alle patienten na de ingreep benaderd om hun
tevredenheid over de gebruikte techniek te achterhalen. Dit doen we normaal
gesproken alleen steeksproefsgewijs.