Een gerandomiseerd gecontroleerde klinische studie van AV-junctie ablatie en biventriculaire stimulatie versus optimale medicamenteuze therapie bij patiënten met permanente atriale fibrillatie en hartfalen

Atriale fibrillatie kan in verband worden gebracht met andere comorbiditeiten,
vooral hartfalen. In deze gevallen worden meestal farmacologische behandelingen
ingezet. Echter kunnen deze contra-indicatieve effecten hebben of niet
effectief zijn. In deze gevallen is atrioventriculaire (AV) junctie-ablatie en
cardiale pacing een
alternatieve behandelingsoptie. Er is aangetoond dat AV-junctie-ablatie, door
het vertragen en reguleren van de ventriculaire frequentie, symptomen,
kwaliteit van leven en hartfunctie verbetert.
Hoewel frequentieregeling wordt bereikt met AV-junctie-ablatie, kan chronische
rechter ventriculaire stimulatie ventriculaire desynchronisatie veroorzaken
door de hartfunctie nadelig te beïnvloeden en de heilzame effecten van
frequentieregeling te belemmeren. Recente onderzoeken suggereren dat
bi-ventriculaire stimulatie de nadelige effecten van niet-fysiologische rechts
ventriculaire stimulatie kan tegengaan. Met name in de APAF-studie bleek CRT
superieur te zijn aan conventionele rechter ventriculaire apicale stimulatie
bij het verminderen van de klinische symptomen van hartfalen (ziekenhuisopname
en verergering van hartfalen) 'bovenop' de frequentieregeling bereikt door
middel van AV-junctie-ablatie. Het gunstige effect van CRT was consistent,
zowel bij patiënten die voldeden aan de huidige aanbevelingen voor CRT en
degenen die niet voldeden.
Bewijs van superioriteit van AV-ablatie-ablatiestrategie in tegenstelling tot
optimale farmacologische therapie bestaat alleen voor symptomen van AF, maar
niet voor het optreden van hartfalen, ziekenhuisopname, morbiditeit en
mortaliteit. Dus beide strategieën worden momenteel aanbevolen door richtlijnen
en de keuze tussen hen wordt overgelaten aan de voorkeur van de arts. De
noodzaak van een vergelijking tussen farmacologische en niet-farmacologische
strategieën vormt de reden voor de APAF-CRT-studie.

Primaire doelstelling
Om te bepalen of een behandeling bestaande uit AV-junctie-ablatie en
bi-ventriculaire stimulatie superieur is aan een optimale farmacologische
behandeling bij het verminderen van de totale mortaliteit na 48 maanden.
Secundaire doelstelling
Om te bepalen of een behandeling bestaande uit AV-junctie-ablatie en
bi-ventriculaire stimulatie superieur is aan een optimale farmacologische
behandeling bij het verminderen van een gecombineerd eindpunt van
cardiovasculaire mortaliteit en hospitalisatie voor hartfalen of
ongecontroleerde ondraaglijke AF na 48 maanden.

Dit is een één-op-één gerandomiseerde, multicenter prospectieve studie
bestaande uit twee opeenvolgende overlappende fasen: de Morbiditeit trial
(gesloten) en de Mortaliteit-trial.
Patiënten zullen worden gerandomiseerd naar AV-junctie-ablatie en
bi-ventriculaire stimulatie + farmacologische behandeling (onderzoekarm) versus
optimale farmacologische behandeling (controle-arm).
Randomisatie zal worden gestratificeerd naar centrum en naar baseline EF (35%
en > 35%).
Patiënten worden gevolgd voor een maximale periode van 4 jaar met de vereiste
jaarlijkse bezoeken. Bij elk vervolgbezoek zullen gegevens over klinische
gebeurtenissen en gebruik van gezondheidszorg worden verzameld. Bovendien zal
na 1 jaar de symptomatische status worden beoordeeld.

Patiënten die in de onderzoeksgroep zitten, ondergaan chirurgische ingrepen om een AV junctie ablatie en bi-ventriculaire stimulatie te krijgen.

Beide strategieën (AV junctie ablatie + bi-ventriculaire stimulatie en optimale
farmacologische behandeling) worden momenteel aanbevolen door richtlijnen en de
keuze tussen deze behandelingen wordt overgelaten aan de voorkeur van de arts.
Patiënten die deelnemen aan deze studie zullen niet blootgesteld worden aan
meer risico*s ten opzichte van de standaardzorg. Alle risico's en risico
beperkingen staan hieronder vermeld.

A. Samenvatting van de risico's
Patiënten die in de onderzoeksgroep zitten, zullen niet worden blootgesteld aan
extra risico*s tov de risico*s die geassocieerd zijn met de standaard
behandelprocedures: ablatieprocedures, CRT-systemen, transveneuze leads en hun
implantaat. Er kunnen echter risico's verbonden zijn aan deelname aan het
onderzoek maar deze zijn nog niet bekend.

B. Minimalisatie van risico's
Risico's worden geminimaliseerd door artsen in te zetten die ervaring hebben
met de implantatie van deze apparaten en in de diagnose en behandeling van
patiënten met aritmieën en / of hartfalen. Daarnaast zullen onderzoekers worden
getraind in de protocolvereisten.

Voordeel
De behandeling bestaande uit AV-junctie-ablatie en bi-ventriculaire stimulatie
kan beter zijn dan de optimale farmacologische behandeling bij het verminderen
van de mortaliteit als gevolg van hartfalen, ziekenhuisopname voor hartfalen of
ongecontroleerde ondraaglijke AF, verergering van hartfalen.
Aangezien de risico's vrijwel nul zijn en de voordelen levensreddend kunnen
zijn, zijn we ervan overtuigd dat de uitvoering van de proef gerechtvaardigd is.

Als de behandeling met AV-junctie-ablatie en bi-ventriculaire stimulatie
effectief wordt geacht, worden deze behandeling niet uitgesloten voor patiënten
in de controle-arm (ethisch kwestie). Onderzoekers mogen de overstap van de
onderzoekarm naar de controlearm overwegen voor die patiënten die het primaire
eindpunt hebben bereikt, dus na
aantonen van verdere verslechtering van de klinische status. Cross-over als
zodanig zal echter niet worden beschouwd als eindpunt in de analyse.