Confocale laser endomicroscopie -EBUS geleid- voor de diagnostiek en stadiering van longkanker

Wereldwijd is longkanker met een incidentie van 2 miljoen verantwoordelijk voor
ongeveer 1.7 miljoen sterfgevallen per jaar. Om de optimale behandeling te
bieden is het noodzakelijk dat de uitbreiding van longkanker nauwkeurig
vastgesteld wordt. In gevallen waar de primaire tumor resectabel is en in de
afwezigheid van afstandsmetastasen, is de lymfeklier stadiëring bepalend voor
de behandeling. Hoewel er nu routinematig gebruik gemaaktw ordt van CT-thorax,
CT-abdomen en PET-CET om de primaire long en medistinum laesies te
identificeren en te zoeken naar afstandsmetastasen, is de nauwkeurigheid van
radiografische diagnostiek niet optimaal. Weefsel analyse door middel van
cytologie of histologie is vooralsnog nodig om een maligniteit uit te sluiten
of juist te bevestigen
Conventioneel bronchoscopisch onderzoek heeft zijn beperkingen in het aantonen
van longkanker. De laatste jaren is er dan ook veel onderzoek gedaan naar
minder invasieve alternatieven, zoals endo echografische technieken. Een
transoesofagale echo met fine needle aspiration (EUS-FNA) en/of een
endobronchiale echo met transbronchiale needle aspirtaion (EBUS-TBNA) bleek een
goed en veilig alternatief te zijn voor de chirurgische interventie. Door
middel van de combinatie van EUS en EBUS kunnen centrale longumoren en alle
lymfeklierstations, met uitzondering van de para-aortale lymfeklieren, bereikt
worden. met een radiale EBUS (r-EBUS) waarbij gebruik gemaakt wordt van een
roterende ultrasound transducer kunnen ook perifere longtumoren bereikt
worden.Hoewel de resultaten van EUS-FNA en EBUS-TBNA veelbelovend zijn, zijn er
nog wel beperkingen op het gebied van het excluderen van ziektes zoals het
missen van metastasen.
Met het oog op de opkomende longkanker screening en de opkomst van
robotgestuurde bronchoscopische technieken, is de vraag om directe feedback
over de maligne status groter dan ooit. Idealiter zal in de toekomst een
maligne laesie geïdentificeerd worden en direct bronchoscopisch behandeld
worden.
Needle-based confocal endomicroscopy (nCLE) is een techniek waarbij een imaging
probe door de biopsie naald gaat en, door middel van fluoresceïne, als een
real-time microscoop fungeert. Op die manier krijgt de endoscopist direct
feedback over de maligne status van de cellen en kan een *optical biopsy*
genomen worden. Echter tot voor kort was er een gebrek aan data over de
toepasbaarheid, veiligheid en interpretatie van nCLE. Uit recent onderzoek,
genaamd *Needle-based confocal laser endomicroscopy (nCLE) for real-time
diagnosing and staging of lung cancer*, is gebleken dat met nCLE-EUS-FNA
maligne cellen gemakkelijk geïdentificeerd konden worden aan de hand van drie
karakteristieken. Deze studie heeft echter alleen onderzoek gedaan naar nCLE
in combinatie met de EUS probe omdat ten tijde van het onderzoek de nCLE probe
enkel door de EUS-19G naald paste. Momenteel is er een nieuwe 19G EBUS naald
ontwikkeld waar de nCLE probe wel doorheen kan. Desondanks is er tot op heden
nog geen enkele onderzoek gedaan naar de toepasbaarheid, veiligheid en
interpretatie van nCLE-EBUS-TBNA.

Doel van het onderzoek is onderzoeken of de toevoeging van nCLE aan een
bronchoscopie/endo-echografie procedure toepasbaar en veilig is.
Tevens zal er gekeken worden naar de diagnostische waarde van de toevoeging van
nCLE en zullen tumorkarakteristieken van longtumoren (en mediastinale/hilaire
lymfeklieren) gevalideerd worden zoals recent ook gedaan is voor de EUS-nCLE.
Daarnaast zal er gekeken worden of er aan de hand van tumorkarakteristieken
in-vivo onderscheid gemaakt kan worden tussen verschillende tumortypes
(bijvoorbeeld necrose bij plaveiselcel carcinoom en buisvorming bij een
adenocarcinoom).

De studie zal worden opgezet als een single-center observationele studie in het
Amsterdam Universitair Medisch Centrum. Veertig patiënten met een sterke
verdenking op een longtumor en/of een verdachte mediastinale of hilaire
lymfeklier zullen geïncludeerd worden. Deze patiënten hebben al een indicatie
voor een bronchoscopie/endo-echografie onderzoek en zullen als additie ook nCLE
ondergaan. Door veertig patiënten te includeren, verwachten we in ieder geval
30 maligne samples te onderzoeken. Volgens de IDEAL richtlijnen voor de
implementatie van nieuwe technieken, is 30 samples genoeg om een sample size te
berekenen voor toekomstige studies. De referentie standaard zal gebaseerd
worden op cytologie resultaten van de standaard bronchoscopie/endo-echografie
onderzoek en/of op basis van chirurgische pathologische stagering.

.

De belasting voor studie-deelname is minimaal omdat studie-deelname inhoudt dat
bij gepland longonderzoek onder diepe sedatie het geplande aanprikken voor
tumoren/klieren uitgebreid wordt met het maken van een filmpje van de tumor
door de naald met CLE. Er vinden geen extra onderzoeken plaats en patienten
zullen niets merken van het maken van het filmpje.
Studie deelname houdt in dat het geplande routine diagnostiek met maximaal 10
minuten verlengd wordt (patienten krijgen niks mee omdat ze diep in slaap
zijn). Tevens wordt er fluoresceine toegediend waarbij de kans op bijwerkingen
(misselijkheid) 1,1% is.
De standaard diagnostiek bronchoscopie/endo-echografie, therapie (lobectomie)
en pathologische evaluatie zal volgens het interne ziekenhuis protocol verlopen
en zal niet beïnvloed worden door dit onderzoek. Concluderend geloven wij dat
de belasting en risico voor patiënten verwaarloosbaar zijn.