Psycho-educatie bij depressie - een belangrijke stap in de behandeling!

Psycho-educatie is in de patiënt-behandelaar relatie wettelijk verplicht
volgens de WGBO (Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst). Een patiënt heeft
recht op informatie over diens ziekte of gebrek en moet in staat worden gesteld
om de diagnostische- en behandelmogelijkheden op waarde te kunnen schatten. In
de multidisciplinaire richtlijn voor depressie staat *Altijd wordt gestart met
psycho-educatie en worden individuele adviezen gegeven teneinde de patiënt te
activeren en een gezonde leefstijl te bevorderen*.

Psycho-educatie is een van oorsprong didactische interventie: op cognitief en
emotioneel niveau worden ervaringen gedeeld met de patiënt en diens verwanten,
wat leidt tot meer kennis en inzicht in de ziekte of stoornis waar de patiënt
aan lijdt. Het uitgangspunt is dat de patiënt zelf belangrijke beslissingen kan
nemen over diens behandeling in plaats van zich afhankelijk op te stellen van
de behandelaar. Dit uitgangspunt past tevens bij de huidige ontwikkelingen
binnen de GGZ waarbij patiënten zoveel als mogelijk zelf de regie houden en
waarbij autonomie en zelfredzaamheid zoveel mogelijk worden nagestreefd.

Onderzoek naar psycho-educatie bij depressie is tot op heden alleen uitgevoerd
in het kader van preventie. In een meta-analyse van dertien studies is gekeken
naar de effectiviteit van de cursus *Omgaan met depressie* (in verschillende
varianten) op het verminderen van depressie, gemeten met de BDI (Cuijpers,
1996). Van de deelnemers aan het onderzoek was de gemiddelde BDI-score bij
voormeting 21, wat betekent dat er sprake was van een matige depressie (range
20-28). De gemiddelde BDI-score bij nameting van de cursus was 9,4. Dit
benadert de gemiddelde BDI-score in de algemene bevolking (7,0) en betekent dat
er niet meer werd voldaan aan een depressie (lichte depressie 14-19). De
gemiddelde effectgrootte was 0,62 (95% betrouwbaarheidsinterval), wat beschouwd
kan worden als een groot effect. In deze onderzoeken is gebruik gemaakt van
werving via massamedia, wat ervoor kan zorgen dat dit een andere groep is dan
depressieve patiënten die behandeld worden binnen de specialistische GGZ. De
meest onderzochte variant van de cursus bestaat uit tien sessies
psycho-educatie in combinatie met cognitieve gedragstherapie, wat uitgebreider
is dan wat over het algemeen onder psycho-educatie wordt verstaan. In 2009
hebben Cuijpers et al. middels een meta-analyse van onderzoeken naar de
preventie van depressie aangetoond dat deelnemers aan de cursus *Omgaan met
depressie* 38% minder kans hadden op het ontwikkelen van een depressieve
stoornis. Van Daele et al., 2010, toonden middels een literatuur onderzoek
(negen RCT*s) naar de preventie van depressie aan dat er bij postmetingen een
onmiddellijk positief effect van psycho-educatie op depressie was te zien en
dat dit effect bij een follow-up na twee jaar behouden bleef.

Dit zijn hoopvolle resultaten, echter kan dit niet zonder meer gegeneraliseerd
worden naar depressieve patiënten binnen de specialistische GGZ (of 2e lijn).
Bij deze patiënten is er namelijk veelal sprake van een ernstige depressie die
vaak gepaard gaat met comorbide psychische stoornissen, zoals een
posttraumatische stress-stoornis en (cluster C) persoonlijkheidsproblematiek,
en comorbide lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn en darmklachten. Daarnaast
leiden patiënten met een ernstige depressie vaak aan concentratieproblemen, wat
het opnemen en onthouden van informatie bemoeilijkt. Het is zeer
onwaarschijnlijk dat de cursus *Omgaan met depressie* bij deze ernstige en
complexe depressieve patiënten zal leiden tot remissie van de depressie. Dit
toont wederom aan dat de patiënten binnen de specialistische GGZ niet
vergeleken kunnen worden met de depressieve mensen die deelnamen aan
bovengenoemde onderzoeken. Dat psycho-educatie bij depressieve patiënten binnen
de specialistische GGZ belangrijk wordt gevonden, blijkt uit de
multidisciplinaire richtlijn en WGBO en lijkt ook algemeen gedachtengoed bij
behandelaars, echter is het effect van psycho-educatie bij deze groep
depressieve patiënten nog nooit onderzocht.

In aanvulling op bovenstaande toelichting over de achtergrond van het
onderzoek, is het van belang om te onderzoeken of psycho-educatie effectief is
voor depressieve patienten binnen de SGGZ. In dit onderzoek ligt de focus op
zelfredzaamheid, omdat wordt verwacht dat psycho-educatie de zelfredzaamheid
van de patiënt zal vergroten. Er wordt verwacht dat patiënten die goed
geïnformeerd zijn over hun ziekte en de behandeling beter hun eigen keuzes
kunnen maken. Explorerend wordt gekeken naar het effect van psycho-educatie op
de ernst van de depressie, aangezien dit uiteindelijk het doel is van
behandeling voor depressie.

Het uiteindelijke doel van het onderzoek is meer aandacht voor psycho-educatie
en een betere implementatie daarvan binnen settings waar depressieve patiënten
behandeld worden. In de praktijk blijkt dat de manier waarop psycho-educatie
wordt gegeven per instelling, maar ook binnen instellingen, enorm kan
verschillen. Het is van belang dat alle depressieve patienten, ongeacht de
setting waarin zij in behandeling zijn, goede psycho-educatie krijgen.

Hypothesen:
Psycho-educatie bij depressieve patiënten leidt tot een hogere zelfredzaamheid.
Explorerend: Psycho-educatie bij depressieve patiënten leidt tot vermindering
in ernst van de depressie.
Explorerend: bij 5 weken follow-up blijft het effect op zelfredzaamheid en
depressie behouden.

Design:
Randomized Controlled Trial (RCT)
Proefpersonen worden random toegewezen aan de interventie- of de
controleconditie.
Interventieconditie: Proefpersonen nemen deel aan een psycho-educatiegroep voor
depressie.
Controleconditie: Proefpersonen nemen niet deel aan een psycho-educatiegroep
voor depressie.

Meetinstrumenten:
1. Dutch General Self-efficacy Scale (GSE-scale)
Deze vragenlijst wordt afgenomen om de mate van zelfredzaamheid te bepalen. De
psychometrische eigenschappen van de Dutch GSE scale zijn goed (Dijcks en
Joeris, 2012).
2. Inventory of Depressive Symptomotology (IDS-SR).
Deze vragenlijst wordt afgenomen om de ernst van de depressie vast te stellen.
De psychometrische eigenschappen van de IDS-SR zijn goed (Rush et al. 1996,
Trivedi et al, 2004). Uit een onderzoek waarbij zeven in onderzoek en de
praktijk veel gebruikte vragenlijsten voor depressie worden vergeleken, blijkt
dat de IDS-SR de meeste symptomen van depressie meet (Fried, 2017). Bij
ambulante patiënten kan de zelfinvul-versie gebruikt worden (Nolen en
Dingemans, 2004).

Vragenlijst per meetmoment:
GSE scale IDS-SR
0 weken x x
5 weken x x
10 weken x x

Poweranalyse
F tests - ANOVA: Repeated measures, within-between interaction
Analysis: A priori: Compute required sample size
Input: Effect size f(V) = 0.6 (klinische
relevantie)
* err prob = 0.05
Power (1-* err prob) = 0.95
Number of groups = 2
Number of measurements = 3
Nonsphericity correction * = 1
Output: Noncentrality parameter * = 16.5600000
Critical F =
3.1000686
Numerator df = 2.0000000
Denominator df = 88.0000000
Total sample size = 46
Actual power = 0.9566890


N=46, waarvan 23 in de interventieconditie en 23 in de controleconditie.
Proefpersonen met missing data worden vervangen door extra proefpersonen. Om
deze reden zullen er meer proefpersonen benaderd worden.
Uitgaande van een drop-out van 20% worden er naar verwachting 58 (2x29)
proefpersonen benaderd.

Realiseerbaarheid:
Inclusiecriteria: Alle patiënten met een volgens de DSM5 vastgestelde diagnose
depressieve stoornis en/of dysthyme stoornis die na intake geïndiceerd zijn
voor behandeling bij PsyQ Depressie.
Exclusiecriteria: Onvoldoende kennis van de Nederlandse taal.
Geschatte instroom onderzoek gedurende 1 jaar en 8 maanden: 58 proefpersonen.
Momenteel: 16 patiënten per maand in de psycho-educatiegroep, 10 keer per jaar.
Dus 266 patiënten in 1 jaar en 8 maanden.

Proefpersonen in de interventieconditie krijgen psycho-educatie in groepsverband gedurende vijf sessies van 1,5 uur voor de patiënt en eventueel diens naaste (partner, ouder, anders). Tijdens deze bijeenkomsten wordt uitleg gegeven over en worden ervaringen gedeeld met betrekking tot de diagnose (onder andere symptomen, beloop, oorzaken, gevolgen), omgaan met een depressieve naaste en voorkomen van overbelasting, slaap en ritme, draagkracht-draaglast, beweging en positieve activiteiten, sociaal netwerk en de behandelmogelijkheden. Het advies is om de groep samen met een partner of naaste te volgen. Dit kan helpend zijn in het vergroten van begrip en steun, waarbij er ook aandacht is voor diens rol en belasting. De groep wordt gegeven door twee behandelaars van de afdeling Depressie en bij een van de bijeenkomsten is een ervaringsdeskundige aanwezig die zelf een depressie heeft gehad. De proefpersonen in de controleconditie krijgen geen interventie.

Proefpersonen lopen geen risico en de belasting is beperkt.
Proefpersonen worden middels een randomisatieprogramma toegewezen aan de
interventieconditie of de controleconditie.
Proefpersonen in de interventieconditie volgen een psycho-educatiegroep voor
depressie, bestaande uit 5 wekelijkse sessies van 1,5 uur.
Alle proefpersonen (zowel in de interventie- als de controleconditie) vullen op
3 momenten 2 vragenlijsten in. De vragenlijsten zijn eenvoudig om in te vullen
en de invulduur per meetmoment is 10-15 minuten.
(Zie E9 voor een uitgebreidere omschrijving)