Validatie van het gebruik van de huidige ASAS classificatie criteria voor axiale spondyloartritis in Nederland

De Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) groep heeft
classificatie criteria ontwikkeld voor axiale spondyloartritis (axSpA) welke
inclusie van patiënten met een vroege vorm van de ziekte mogelijk maakt. De
ziekte hoeft nog niet (duidelijk) zichtbaar te zijn op een röntgenfoto. Deze
criteria bestaan uit een 'imaging arm', welke radiografische sacroiliitis of
tekenen van inflammatie in het sacro-iliacale gewricht op de magnetic resonance
imaging (MRI) plus één klinische feature van spondyloartritis (SpA) omvat, en
een 'klinische arm', welke human leukocyte antigen-B27 (HLA-B27) plus 2
klinische SpA features omvat. De sensitiviteit en specificiteit van deze
criteria zijn 83% en 84%, respectievelijk, in patiënten met ongediagnosticeerde
chronische rug pijn en een verdenking van SpA. De externe standaard voor deze
criteria is de expert opinion van de reumatoloog na een klinische evaluatie
inclusief de beoordeling van alle lab en beeldvormende data.

Sinds de introductie van deze criteria hebben sommigen hun zorgen geuit over de
ASAS classificatie criteria doordat er substantiële verschillen in de
prevalentie waarden gevonden zijn. Een andere zorg is dat de criteria mogelijk
misbruikt worden als een checklist van SpA features om patiënten te
diagnosticeren in plaats van het volgen van een diagnostisch proces waarbij
alle klinische informatie die beschikbaar is wordt gebruikt door een ervaren
reumatoloog om een uiteindelijke diagnose te vormen voordat de classificatie
criteria gebruikt worden.

Ondanks al deze zorgen heeft de 5-jaars follow-up van het ASAS classificatie
cohort laten zien dat de axSpA criteria een hoge voorspellende waarde hebben en
er is geen verschil gevonden tussen de klinische en imaging arm. Echter, meer
dan de helft van de verzamelde patiëntdata was verkregen door interviews over
de telefoon.

Daarnaast zou verdere educatie met betrekking tot de zekerheid van de SpA
feature en beoordeling van de beeldvorming mogelijk kunnen helpen om
misclassificatie te verlagen en het voorkomen dat de criteria onjuist worden
gebruikt, namelijk als basis voor de diagnostische evaluatie van SpA. Sinds
enkele jaren is effectieve medicatie beschikbaar en de effectiviteit is ook
aantoonbaar in de vroege fase van de ziekte, daarom heeft het verminderen van
de diagnostische vertraging hoge prioriteit.

Op gezamelijke meeting van het ASAS bestuur met de SpA Research and Treatment
Network (SPARTAN) bestuur is er besloten dat de ASAS classificatie criteria
verdere validatie moeten ondergaan in een prospectief cohort in Noord-Amerika
(Verenigde Staten en Canada) en in een prospectief cohort in Europa en andere
werelddelen van patiënten met ongediagnosticeerde chronische rugpijn naar de
reumatoloog zijn verwezen. De CLASSIC studie onderscheidt zich van de
oorspronkelijke ASAS classificatie criteria studie door 1) centrale beoordeling
van de beeldvorming en educatie over de MRI en de röntgenfoto aan de lokale
onderzoekers en 2) het vergelijken van de uiteindelijke diagnose van de lokale
reumatologen met de diagnose van het centrale klinische committee. Dit is al
eerder toegepast voor systemische sclerosis en SLE. Dit zou moeten leiden tot
educatie van de lokale reumatologen en radiologen in het beoordelen van
beeldvorming voor de diagnose axSpA en om de zekerheid te verhogen in de
externe standaard in het bepalen van de axSpA diagnose.

Primair onderzoeksdoel
Het doel is om de presentatie van de huidige ASAS classificatie criteria te
bepalen in een prospectief, gecombineerd cohort van patiënten die doorverwezen
zijn naar een reumatoloog in Noord-Amerika, Europa en andere delen van de
wereld met ongediagnosticeerde lage rugpijn (welke langer >=3 maanden duurt en
ontstaan is <=45 jaar). Wanneer een specifiteit van >=90% en een sensitiviteit
van >=75% gevonden wordt voor de huidige ASAS classificatie criteria in de
studie, dan worden de ASAS classificatie criteria als gevalideerd beschouwd en
zullen er geen verdere analyses gedaan worden. Indien het primaire
onderzoeksdoel niet behaald wordt, dan zullen de criteria verfijnd en getest
worden.

Secundair onderzoeksdoel
1. Het vergelijken van de zekerheid van sacroiliitis op de MRI en het
vertrouwen in de diagnostische zekerheid van de lokale onderzoekers in centra
wereldwijd VOOR en NA interactieve educatieve interventie. De educatieve
interventie voor de lokale onderzoekers zal bestaan uit een formele rapportage,
uitgebreide bespreking van DICOM beeldvorming en live case discussies met de
centrale lezers. De centrale lezers zijn radiologen en reumatologen die
gespecialiseerd zijn in skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen en
hebben veel ervaring (>5 jaar ervaring) in het beoordelen van axiale
spondyloartritis.
2. Het vergelijken van de uiteindelijke diagnose van de lokale reumatologen,
gemaakt nadat men educatie en de discussie met de centrale lezers heeft gehad,
met de diagnose van de centrale klinische commissie.

Tertiar onderzoeksdoel
Het bepalen van de predictieve validiteit van de ASAS classificatie criteria
(ook gestratificeerd voor de imaging en klinische arm) over een 5-jaars
periode.

Observationeel, longitudinaal (visite op baseline en 5 jaar), multicenter,
wereldwijde studie. Het protocol is van toepassing op de centra in Nederland.

De belasting voor de patiënt wordt ingeschat als zeer laag. De informatie van
de patiënt wordt gehaald uit het elektronische patiëntendossier of van de
behandelend reumatoloog op zowel baseline als over 5 jaar. Patiënten ontvangen
reguliere zorg en ontvangen geen interventie. Naar verwachting zijn er geen
risico's voor de patiënt verbonden aan deze studie omdat dit een observationale
studie betreft en de belasting als zeer laag wordt ingeschat.