Wat is het meest kostenefficiënte vroege screening voor aangeboren afwijkingen bij de foetus?

Prenatale screening werd in 2007 geïntroduceerd in Nederland. Het programma
omvatte de gecombineerde test, met echografie (VS) meting van nekplooi (NT),
uitgevoerd tussen 11-13 + 6 weken als screening op trisomie 21, 18 en 13 en de
structurele anomaliescan (SEO) op 18-21 weken voor de detectie van foetale
structurele afwijkingen. Sinds april 2017 heeft niet-invasieve prenatale tests
(NIPT) de CT vervangen als eerstelijns eerste screeningstest. Dit wordt
uitgevoerd in een studieomgeving (Trident 2-studie) en wordt gefinancierd,
deels door de vrouw zelf (Euro 175) en deels gesubsidieerd door de overheid (de
resterende Euro 500). Als gevolg van het aanbieden van NIPT aan alle zwangere
vrouwen, wordt de CT nauwelijks meer uitgevoerd. Dit houdt in dat de
nekplooimeting niet langer wordt gemeten en dat informatie over de foetale
anatomie pas na 20 weken wordt verkregen. Zelfs in geval van ernstige foetale
afwijkingen, zoals anencefalie, kunnen ouders slechts op 20 weken worden
geïnformeerd. De werkelijke NIPT wordt uitgevoerd vanaf 10 weken zwangerschap
en het protocol suggereert dat een echo moet worden uitgevoerd binnen één week
na de NIPT voor de datering van de zwangerschap, door de kroon-romp lengte
(CRL) meting van de foetus. Exclusie-criteria voor NIPT zijn momenteel de
aanwezigheid van een foetaal NT van * 3,5 mm en / of de aanwezigheid van
structurele foetale afwijkingen. In dergelijke gevallen is een meer
gedetailleerd soort genetisch onderzoek (arrays CGH) aangewezen, in plaats van
NIPT, dat zich met name richt op de drie gemeenschappelijke trisomieën 21,18 en
13 en slechts tamelijk grote genetische aberraties. Helaas is het gekozen
paradigma van screening voor het eerste trimester in Nederland niet ontworpen
voor een juiste toepassing van de exclusie-criteria, omdat de echo voorafgaand
aan NIPT te vroeg (10 weken) wordt uitgevoerd, in een fase waarin beide de
dikte van het NT beoordelen en uitsluiting van structurele afwijkingen die een
meer informerend soort genetisch onderzoek rechtvaardigen, is niet altijd
mogelijk. Bovendien verhoogt de prestatie van NIPT op een dergelijke vroege
zwangerschapsduur het aantal mislukte tests, als gevolg van een lagere foetale
fractie, die afhankelijk is van de zwangerschapsduur. De prevalentie van een
mislukte test voor een NIPT uitgevoerd op 10-11 weken zal naar verwachting
ongeveer 2-3% zijn en deze neemt af met een toename van de zwangerschapsduur.
Wanneer een niet-overtuigend NIPT-resultaat wordt verkregen, zijn er een aantal
opties: 1) de test kan worden herhaald, of 2) de vrouw kan kiezen voor een CT,
indien nog mogelijk. Als de test opnieuw slaagt (kans 30%), kan de vrouw
besluiten verder onderzoek te ondergaan (gedetailleerde scan of invasieve
procedure voor karyotypering). De tijd die nodig is voor het hele proces in
deze gevallen wordt ervaren als stressvol en frustrerend voor zowel ouders als
zorgverleners. Een ander argument voor het eventueel uitstellen van het moment
waarop de NIPT wordt uitgevoerd, is het feit dat in ongeveer 1-2% van de
gevallen de zwangerschap kan verdwijnen tussen 10 weken en 13 weken.
Het gebruik van NIPT in al deze gevallen (verdikt NT, aanwezigheid van
structurele anomalieën, testfalen als gevolg van een lage foetale fractie en
foetale ondergang) resulteert in onnodige kosten. Dit is relevant, gezien de
hoge prijs van NIPT ingesteld op ongeveer 700-800 euro in de Trident 2-studie.

De doel is om de best screeningstrategie te identificeren binnen de opties die
momenteel beschikbaar zijn in het Nederlandse prenatale screeningprogramma door
te onderzoeken of uitstel van de datingscan tot 12-13 weken en NIPT daarna het
aantal niet-overtuigende NIPT-resultaten zou kunnen verminderen, de kosten
verminderen en toestaan dat de exclusie-criteria voor NIPT volledig worden
toegepast.

Dit is een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde trial.

Patiënten zullen worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek en, indien toestemming wordt verkregen, zij worden toegewezen aan een van de twee verschillende zorgmodellen: A) VS-scan na 10 weken, gevolgd door NIPT (zorg zoals gebruikelijk) B) VS-scan na 12-13 weken, gevolgd door NIPT.

Zowel het echografisch onderzoek als de NIPT vormen geen risico voor de
zwangere vrouw of haar kind.