Een fysiologische maat van nociceptieve pijn voor personen met (zeer) ernstige meervoudige beperkingen (EMB)

EMB Pijn App in combinatie met de *slimme sok*: De *slimme sok*, waarmee
huidgeleiding bij personen met een EMB gemeten kan worden, is een zeer
innovatief product/systeem, ontwikkeld door de TU/e in samenwerking met ouders
van kinderen met het Prader-Willi Syndroom, begeleiders van Bartiméus en
onderzoekers van de Vrije Universiteit. In 2014 is in samenwerking met ouders
van kinderen met het Prader-Willi Syndroom (PWS) onderzocht of een Galvanische
Huidreactie (ofwel Galvanic Skin Response: GSR-sensor) effectief was in het
bepalen van de *arousal state* van de kinderen met PWS. Tijdens de evaluatie
van het biorespons-systeem gaven ouders aan dat een draadloos systeem zeer
gewenst is (Frederiks et al., 2014).
Met behulp van financiering van het Prader-Willi Fonds is vervolgens een
draadloos biorespons systeem ontworpen: de *slimme sok* met *flower
app* (Frederiks et al., 2015). De *slimme sok* is een speciaal ontwikkelde sok
die het mogelijk maakt om op een non-invasieve, niet-storende manier de
activatie van het sympathische zenuwstelsel van de cliënt te meten. Met de
*flower app* in combinatie met de *slimme sok* is het mogelijk om arousal
(stress) te meten.
In 2016 kregen we *zoals hiervoor al weergegeven- de vraag van betrokkenen bij
een cliënt bij Stichting Esdégé-Reigersdaal of de *slimme sok* gebruikt kan
worden om *pijn* te meten. We hebben daarom een pilot-studie gedaan waarin we
gedurende 5 verschillende dagen videofragmenten hebben gemaakt van een
verzorgingsmoment bij een volwassen persoon met een EMB. In totaal is ongeveer
4 uur aan data verzameld van diverse verzorgingsmomenten. Dertig procent van
alle videofragmenten is vervolgens gescoord. Twee daarvoor opgeleide personen
hebben, onafhankelijk van elkaar, met behulp van de Rotterdam Elderly Pain
Observation Scale (REPOS) de video*s gescoord. Indien er geen overeenstemming
was zijn deze momenten besproken en is een consensusscore gegeven. Hoewel de
begeleiders meer zicht kregen op arousal van de cliënt en daardoor adequater
zijn gaan handelen, bleek echter ook dat er een *betere maat* zou moeten zijn
om stress en pijn van elkaar te onderscheiden. Pijn kan gemeten worden met
huidgeleiding-variabiliteit. De *flower app* die nu gebruikt wordt bij de
*slimme sok* zal aangepast moeten worden zodat deze signalen van
huidgeleiding-variabiliteit voor pijn weergeeft (O'Leary et al., 2017). Het is
daarom nodig om een EMB Pijn App te ontwikkelen, zodat *pijn* zichtbaar is en
niet alleen arousal (stress). Het was wel duidelijk dat de *sok* geschikt is om
te gebruiken. In deze studie willen we daarom de EMB Pijn App in combinatie met
de *slimme sok* ontwikkelen en toetsen.

*De wereld veilig maken*. Beter signaleren van pijn met behulp van ICT door het
valideren en toetsen van een *EMB Pijn App*. Met de *EMB Pijn App* in
combinatie met *de slimme sok* verwachten wij dat ouders meer en sneller
inzicht kunnen krijgen in pijnsignalen. We maken gebruik van *de slimme sok* om
de fysiologische reacties met betrekking tot pijn (dit is een andere
fysiologische reactie dan stress, dat wil zeggen huidgeleiding-variabiliteit
i.p.v. GSR) naar de app te sturen.
Dit project is er voor ouders en verwanten van personen met EMB. Het biedt hen
handreikingen en tools om beter signalen van pijn bij hun kinderen op te
merken. Het project leidt tot meer regie voor de ouders en betere gezondheid,
autonomie en welzijn voor mensen met een EMB. Samen met ouders en verwanten,
onderzoekers, studenten, de participerende zorgorganisaties in het Ben Sajet
Centrum en de Academische Werkplaats Bartiméus *Sociale Relaties en
Gehechtheid*, onderzoeken wij of ICT-interventies effectief zijn en aan
hiervoor genoemde doelen bijdragen. Gekozen wordt voor laagdrempelige,
gebruiksvriendelijke, toepasbare en effectieve vormen van implementatie waarbij
aandacht is voor diversiteit en culturele achtergrond van eindgebruikers. In
het netwerk werken we samen met ervaringsdeskundigen als
assistent-/co-onderzoekers, ook zij zullen participeren in klankbordgroep- en
netwerkbijeenkomsten.

Wij willen een *proof of concept' van de *EMB Pijn App* met de *slimme sok*
ontwikkelen en onderzoeken of dit kan bijdragen tot betere signalering van
pijn, om vervolgens adequater te kunnen handelen. Onderzoeksvragen zijn:
1) Kan pijn gesignaleerd worden via huidgeleiding-variabiliteit met de *EMB
Pijn App* in combinatie met de *slimme sok*?
a) N=1 design met een gerandomiseerde ABAB/BABA toetsing (N=20). 20x2
replicatiestudies om de verwachte effecten van een pijnprikkel op de
app-respons en zelf rapportage te onderzoeken. Participanten zijn gezonde
personen zonder beperkingen (18-50 jaar) die instemmen met deelname.
Instrumenten: fysiologisch huidgeleiding-variabiliteit met de slimme sok en de
'EMB Pijn App', Self-assessment Manikin (Morris, 1995), Non-Communicating Adult
Pain Checklist (NCAPC; Defrin & Lotan, 2010), een bak met warm water (25 graden
C) en een bak met ijswater (1 graden C).
b) N=1 design met een gerandomiseerde AB/Ba toetsing (N=20), waarbij de prikkel
op de app respons wordt vergeleken met observatiescores. Participanten zijn
volwassenen met EMB, met en zonder pijn in het dagelijks leven, waarvan de
ouders/wettelijk vertegenwoordigers instemmen met deelname aan het onderzoek en
waarbij geen sprake is van een aandoening aan het zenuwstelsel. Instrumenten:
Fysiologische huidgeleiding-variabiliteit gemeten met de slimme sok en 'EMB
Pijn App en de NCAPC.
2) Kunnen fysiologische pijnsignalen sneller worden herkend dan geobserveerde
pijnsignalen?
Single-case studies (N=4) waarin fysiologische maten en observeerbare maten
worden geanalyseerd met behulp van (big data) machine learning. Participanten
zijn 4 volwassenen met EMB en pijnklachten, zoals aangegeven door ouders of
begeleiders, bijvoorbeeld door gewrichtsaandoeningen, waarvan ouders/wettelijk
vertegenwoordigers instemmen met deelname en waarbij geen sprake is van een
aandoening aan het zenuwstelsel. Instrumenten: Fysiologische
huidgeleiding-variabiliteit gemeten met de slimme sok en 'EMB Pijn App' en de
NCAPC.
3) Draagt gebruik van de *EMB Pijn App* in combinatie met de *slimme sok* bij
tot beter handelen bij pijn en daardoor een
grotere mate van welzijn (meer geluk en meer exploratie)?
Gerandomiseerde multiple-baseline single case study (N=6), waarbij in conditie
A geen gebruik wordt gemaakt van de feedback van de 'EMB Pijn App' en in
conditie B wel. Minimaal 6 metingen per fase. Participanten zijn volwassenen
met EMB en pijnklachten, waarvan de ouders/wettelijke vertegenwoordigers
instemmen met deelname en er geen sprake is van een aandoening aan het
zenuwstelsen, en één van hun verzorgers. Instrumenten: Een vragenlijst met
registratie van aanpassingen in de verzorging, De Happiness Feature Score van
Lancioni (2002), Exploratie observatielijsten van Sterkenburg en Schuengel
(2014).
4) Geeft de *EMB Pijn App* met de *slimme sok* daadwerkelijk meer regie aan
ouders van volwassen met EMB? Wat zijn de
ervaringen van ouders bij het gebruik van de *EMB Pijn App*? Hoe is hun
tevredenheid?
Kwalitatieve studie met semi-gestructureerde interviews met N=6 ouders van
volwassenen met EMB en pijnklachten, waarbij geen sprake is van een aandoening
aan het zenuwstelsel.

Belasting: Laag. De personen met EMB krijgen een sok en enkelband aan, en
worden gefilmd tijdens een verzorgings- of contactmoment dat sowieso al plaats
zou vinden. De personen zonder EMB krijgen twee kortdurende, pijnlijke
ervaringen die niet tot schade leiden en vullen een korte vragenlijst in (< 5
minuten). Verzorgers vullen twee keer een korte vragenlijst in (<15 minuten).
Ouders worden eenmalig geïnterviewd over hun ervaringen (45 - 75 minuten).

Risico: Laag. Het gebruik van de slimme sok heeft minimaal risico. De twee
meest waarschijnlijke risico's zijn allergische reactie bij een onbekende
allergie voor huisdieren of materialen in de sok en een enkelband die te strak
is aangetrokken. Op het eerste risico filteren wij de deelnemers, en voor het
tweede risico behoeden wij deelnemers door een duidelijke instructie en
controle door de onderzoeksassistenten.
De deelnemers zonder beperkingen krijgen een pijnprikkel door middel van een
veilige, niet-invasieve toepassing, waarbij geen tijdelijke of permanente
schade wordt aangericht. De proefpersonen worden goed in de gaten gehouden,
zowel tijdens als na het onderzoek en (medische) hulp is tijdens het onderzoek
in de buurt.

Group relatedness: Dit pijn app systeem zal uiteindelijk beschikbaar worden
gesteld voor personen die zelf moeizaam hun pijn kunnen uiten en communiceren.
Om te testen of het systeem werkt bij de doelgroep, zullen we het moeten testen
in de doelgroep. As we dit niet (kunnen) doen, dan zullen we alleen de
werkzaamheid van het systeem in de groep personen zonder EMB kennen.