Buikligging en oscillatie: een kindergeneeskundige, klinische trial

Hoewel acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) een levensbedreigend en
frequent probleem is dat jaarlijks door duizenden kinderen wordt ondervonden,
ondersteunt weinig bewijs de beste beademingspraktijken tijdens hun kritieke
ziekte. Al meer dan 25 jaar debatteren pediatrische intensive care clinici over
de risico-batenverhouding van buikligging en conventionele mechanische
ventilatie (CMV) versus hoogfrequente oscillerende ventilatie (HFOV). Dit debat
is recentelijk versterkt door de voltooiing van de richtlijnen van de Pediatric
Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC) met vermelding van het gebrek
aan bewijs van hoge kwaliteit. Zonder pediatrische onderzoeken blijft
onduidelijk wat de beste manier is om kinderen met ernstig PARDS te behandelen.

Unieke verschillen tussen volwassenen en kinderen maken dat studiegegegevens
die bij volwassenen worden gegenereerd, niet rechtstreeks op kinderen worden
toegepast. Er zijn belangrijke verschillen in de groei en ontwikkeling van de
longen, de immuunrespons en de homeostase van surfactant. De wetenschappelijke
premisse ter ondersteuning van de potentiële voordelen van positionering en
HFOV zijn goed onderbouwd. Buikligging verbetert de ventilatie (V) perfusie (Q)
verhouding en vermindert daarmee de behoefte aan potentieel toxische niveaus
van extra zuurstof en gemiddelde beademingsdruk. HFOV is een beademingsmodus
die profiteert van hysteresis, waarbij de long gedurende de gehele
ademhalingscyclus openblijft en de schadelijke effecten van volutrauma,
atelectrauma en
potentieel biotrauma dat is gekoppeld aan multiple orgaan dysfunctie syndroom
(MODS). Het is onbekend of buikligging en / of HFOV een voordeel biedt bij
kinderen met ernstige PARDS in vergelijking met rugliggen en / of een
CMV-strategie die kleine teugvolumes levert.

Het doel van PROSpect (PRone en OScillation PEdiatric Clinical Trial) is om
bewijs te leveren ter ondersteuning van de beste beademingsmethoden bij ernstig
zieke kinderen met ernstige PARDS gedefinieerd per PALICC-richtlijnen. We
stellen een twee-bij-twee factorial, respons-adaptieve, gerandomiseerde
gecontroleerde klinische studie voor van rug- vs buikligging en CMV vs HFOV.
Ongeveer 50 pediatrische intensive care-eenheden (PICU's), ongeveer 2/3 VS en
1/3 internationaal, met minstens 5 jaar ervaring met buikligging en HFOV die
ondersteuning kunnen bieden voor extracorporale membraanoxygenatie (ECMO),
zullen deelnemen. In aanmerking komende patiënten met ernstige PARDS worden
gerandomiseerd binnen 48 uur na het voldoen aan de geschiktheidscriteria en
binnen 4 dagen na endotracheale intubatie tot een van de vier groepen:
rugligging / CMV, buikligging / CMV, rugligging / HFOV of buikligging / HFOV.
Personen die falen in hun toegewezen randomisatie-arm op basis van
persisterende hypoxemie of hypercapnie, kunnen een reciprocale therapie krijgen
als ze worden overwogen voor ECMO-canulatie.

Onze primaire uitkomstmaat is dagen zonder ventilator (VFD) tot en met dag 28,
waar niet-overlevenden geen VFD ontvangen. We hebben deze studie opgezet
2-daagse verbetering in VFD om klinisch te detecteren. Maximaal 1.000 patiënten
zullen worden gerandomiseerd, gestratificeerd naar leeftijdsgroep (<1; 1-7;
8-17 jaar) en directe / indirecte longbeschadiging. Adaptieve randomisatie zal
eerst plaatsvinden nadat 400 patiënten zijn gerandomiseerd en gedurende 28
dagen zijn gevolgd, en daarna elke 100 patiënten. Bij deze
randomisatie-update-analyses zullen nieuwe toewijzingskansen worden berekend op
basis van doorlopende intention-to-treat-studieresultaten, toenemende
toewijzing aan goed presterende wapens en afnemende toewijzing aan slecht
presterende wapens. PROSpect kan de inschrijving vroegtijdig sluiten voor
effectiviteit of zinloosheid op basis van vooraf gespecificeerde stopregels. De
proefpersonen worden gecontroleerd op veiligheid en gevolgd tot ontslag uit het
ziekenhuis of dag 90 in het ziekenhuis, afhankelijk van wat zich eerst
voordoet. Gegevens zullen worden geanalyseerd per intention-to-treat voor de
primaire analyses en per-protocol die worden ontvangen voor primaire,
secundaire en verkennende analyses.

Specifieke doelen: Bij kinderen met ernstige PARDS:
1. Om de effecten van buikligging met rugligging te vergelijken op dagen zonder
beademing.
2. Om de effecten van HFOV te vergelijken met CMV op dagen zonder beademing.
Hypothese: Kinderen met ernstige PARDS die worden behandeld met buikligging of
HFOV hebben meer dagen zonder beademing.

Secundair: om de impact van deze interventies op het aantal dagen nonpulmonaal
orgaanfalen te vergelijken.
Hypothese: Kinderen met ernstige PARDS die worden behandeld met buikligging of
HFOV hebben meer dagen nonpulmonaal orgaanfalen

Verkennend: vergelijken van de interactie-effecten van buikligging met HFOV op
beademingsvrije dagen en te bestuderen wat de impact is van deze interventies
op ziekhuissterfte op dag90, duur van mechanische beademing en PICU
verblijfsduur.

2 x 2 factorial gerandomiseerde adaptieve trial.

Patients worden gerandomiseerd in 1 van de volgende vier groepen CMV + rugligigng CMV + buikligging HFOV + rugligigng HFOV + buikligging

De belasting is minimaal, omdat patiënten diep gesedeerd en / of verslapt zijn
en een interventie ondergaan die niet ongebruikelijk is op de intensive
care-afdeling.
Het risico is matig tot hoog, omdat de onderzoekspopulatie kinderen met
ernstige PARDS omvat en er inherente risico's zijn met zowel buikligging als
HFOV. Deze risico's van deze interventies zijn echter vergelijkbaar wanneer een
patiënt niet in het onderzoek zou zijn.