Behandeling van hoofdpijnklachten post-ECT middels zuurstoftherapie; een proof of concept studie

Per jaar worden in Nederland ongeveer 700 patiënten met ernstige depressies en
andere psychiatrische stoornissen behandeld met elektroconvulsietherapie (ECT).
ECT is een veilige behandeloptie, en kent weinig ernstige bijwerkingen.
Niettemin ervaart ongeveer de helft van de patiënten die wordt behandeld met
ECT hoofdpijnklachten na de behandeling1,2 Deze klachten variëren van mild tot
ernstig, nemen progressief toe na afloop van de behandeling3 maar bestaan
zelden langer dan 24 uur4. Bij ernstige hoofdpijnklachten kan deze bijwerking
voor de patiënt een reden zijn om af te zien van verdere ECT-behandelingen5.
Daarnaast leert onze ervaring dat persisterende en ernstige hoofdpijnklachten
onderhoudend kunnen zijn voor met name een depressief beeld, een van de
belangrijkste indicaties voor ECT.

De etiologie van post-elektroconvulsieve hoofdpijn is nog onduidelijk. Het feit
dat ECT wordt geassocieerd met vasculaire veranderingen in het brein, en het
pulserende karakter van de hoofdpijn na ECT met soms bijkomend misselijkheid en
braken, doet een vasculaire oorzaak vermoeden6,7,8. Dit vermoeden wordt
bevestigd door onderzoeken naar de schijnbare effectiviteit van onder andere
sumatriptan en propranolol bij hoofdpijn na ECT2,8. Beide middelen worden
gebruikt in de behandeling van migraine en clusterhoofdpijn, waarbij eveneens
gedacht wordt aan een vasculaire origine10. Een effect van zuurstofbehandeling
op hoofdpijn na ECT kan bijdragen aan kennis over de pathofysiologie van
post-elektroconvulsieve hoofdpijn.

Post-elektroconvulsieve hoofdpijn wordt op dit moment symptomatisch behandeld
met pijnstillende medicatie, waaronder paracetamol, NSAID*s en opiaten5,6. Deze
behandeling is voor het merendeel van de patiënten effectief. Voor patiënten
bij wie hoofdpijnklachten na ECT persisteren ondanks behandeling zouden
eerdergenoemde middelen (propranolol, sumatriptan, dihydroergotamine) een optie
kunnen zijn. Met het oog op bijwerkingen, contraindicaties en
geneesmiddeleninteracties17 levert de mogelijkheid voor een niet-medicamenteuze
behandeling een belangrijke bijdrage. Het is te verwachten dat (middels shared
decision making) patiënten hier een sterke voorkeur voor hebben.

Normobare zuurstoftherapie is de eerste keus behandeling bij acute
clusterhoofdpijn10. Het werkingsmechanisme van deze therapie is onbekend, maar
verloopt mogelijk via vasoconstrictie van de meningeale vaten12.
Zuurstoftherapie kent geen relevante bijwerkingen en er zijn geen
geneesmiddeleninteracties bekend13,14. Er is geen absolute contra-indicatie
voor zuurstoftoediening15. Toediening van zuurstof via een neusmasker is op
onze kliniek bij enkele patiënten met therapieresistente hoofdpijn na ECT
effectief gebleken. Om de effectiviteit van deze behandeling verder te
onderzoeken willen wij eerst een proof of concept study uitvoeren. Wij hebben
de intentie om de resultaten hiervan te publiceren. Indien zuurstoftherapie een
effectieve interventie blijkt in deze studie, zal een placebogecontroleerde
vervolgstudie worden gedaan.
*

Het doel van het onderzoek is het onderzoeken van de effectiviteit van
zuurstoftherapie bij hoofdpijnklachten na ECT.
Er is nog geen onderzoek verricht naar een niet-medicamenteuze behandeling van
hoofdpijnklachten na ECT. Zuurstoftherapie is in potentie een snelle, goedkope,
en veilige manier om hoofdpijnklachten na ECT te verlichten, zonder gevaar voor
de patiënt. De te onderzoeken interventie is nauwelijks belastend.

Jaarlijks worden er ongeveer 70 patiënten in het Jeroen Bosch Ziekenhuis,
eenheid Ziekenhuispsychiatrie, Ouderen en cognitie (ZPO), onderdeel van Reinier
van Arkel, behandeld met ECT. Op basis van deze studie verwachten we dan
ongeveer de helft van deze patiëntenpopulatie post-ECT hoofdpijnklachten heeft.
De indicatie voor ECT wordt gesteld in een speciaal ECT-indicatie-overleg. Na
dit overleg wordt er een afspraak gepland met de patiënt voor een preoperatieve
screening welke wordt uitgevoerd door een anesthesioloog in dienst van het
Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Zowel patiënten die starten met ECT als bestaande ECT patiënten worden benaderd
voor het onderzoek. Alle patiënten van 18 jaar en ouder, die wilsbekwaam zijn
en behandeld zullen worden middels ECT worden tijdens de ECT-intake mondeling
gevraagd door hun behandeld arts of zij interesse hebben om deel te nemen aan
deze studie. Wanneer de patiënt interesse heeft in deelname zal deze benaderd
worden door de onderzoeker. Deze zal de patiënt uitgebreid informeren over het
onderzoek. De patiëntinformatiebrief en de informed consent zullen op dat
moment aan patiënt worden verstrekt. De onderzoek geeft de patiënt een week
bedenktijd om te besluiten over deelname. Een week later neemt de onderzoeker
telefonisch contact op om te vragen of de patiënt wil deelnemen. Als de patiënt
nog langer bedenktijd nodig heeft, dan kan dit.
Indien de patiënt wil deelnemen wordt hij/zij gevraagd het informed
consent-formulier ondertekend mee te nemen naar de eerste ECT-behandeling.
Bij toestemming toetst de onderzoeker voor aanvang van de eerste ECT of de
patiënt voldoet aan de in- en exclusie criteria.
Zo ja, dan kent de onderzoeker aan de deelnemer een unieke code toe. Het
overzicht van de namen van de deelnemers met bijbehorende codes wordt in een
afgeschermde map op het netwerk van Reinier van Arkel bewaard. Naast de
onderzoeker hebben ook de ECT-verpleegkundigen en onderzoekmedewerkers toegang
tot dit bestand. Zij krijgen na toestemming een mail met de beveiligde gegevens
van de geïncludeerde patiënten.

Patiënten die deelnemen aan het onderzoek worden gekenmerkt met een sticker op
het patiëntenbord op het verpleegkundig kantoor, met een verwijzing op het
ECT-rooster van die dag, en met een duidelijk gekleurd voorblad op de ECT-map
die bij iedere ECT-patiënt op de kamer ligt en bij elke behandeling met de
patiënt meekomt. De sticker op het patiëntenbord, de verwijzing in het
ECT-rooster, en het voorblad in de ECT-map worden door de onderzoekmedewerker
verzorgd. De onderzoekmedewerker zorgt er daarnaast voor dat in de ECT-map een
onderzoeksprotocol en VRS-formulieren worden bijgevoegd. De apparatuur voor
zuurstoftoediening zal in de avonddienst door de dienstdoende verpleegkundige
worden klaargezet, wanneer zij volgens het bestaand ECT-protocol ook zorgen
voor andere voorbereidingen op de ECT-behandeling de volgende dag. Het
VRS-formulier bevat de unieke patiëntcode en de hoeveelste keer dat de patiënt
meedoet aan het onderzoek (iedere patiënt mag maximaal drie keer meedoen).

Bij iedere ECT-behandeling zal de ECT-verpleegkundige vragen of de patiënt die
dag vette huidmiddelen op het gezicht heeft gebruikt, zoals dat ook volgens het
gangbare ECT-protocol gebeurt. Vanwege de mogelijke noodzaak om tijdens de
ECT-behandeling zuurstof toe te dienen, bijvoorbeeld bij complicaties
voortkomend uit de narcose, wordt het gebruik van vette huidmiddelen aan iedere
patiënt al verboden, ongeacht deelname aan dit onderzoek.

Vlak voor de start van de ECT zal de onderzoekmedewerker aan de patiënt vragen
of hij/zij last heeft van hoofdpijn en zo ja in welke mate. Patiënten worden na
de ECT naar de recoverykamer gebracht. Wanneer de patiënt wakker is, wordt deze
door de ECT-verpleegkundige op het OK-bed naar de eigen kamer gereden. Bij
aankomst op de afdeling wordt de onderzoekmedewerker geïnformeerd dat de
patiënt terug op zijn kamer is, en of hij/zij meedoet met het onderzoek. De
onderzoekmedewerker gaat naar de kamer van de patiënt en vraagt naar
hoofdpijnklachten. Hoofdpijn zal worden gemeten middels een gevalideerde
4-punts hoofdpijnschaal die onder andere gebruikt wordt bij het objectiveren
van hoofdpijnklachten bij clusterhoofdpijn, de Verbal Rating Scale (VRS): 0 =
geen pijn; 1 = milde pijn; 2 = matige pijn; en 3 = ernstige pijn.
Patiënten die voor ECT hoofdpijn hebben (VRS-score >0) worden die ronde
uitgesloten van deelname. Indien geen hoofdpijnklachten vóór ECT, zal direct na
ECT, 60 minuten na ECT, en 120 minuten na ECT opnieuw naar hoofdpijnklachten
worden gevraagd en worden gescoord middels de VRS. Bij een score >0 zal de
patiënt behandeld worden met 100% zuurstof, 7 liter per minuut gedurende 20
minuten liggend op bed middels een masker. De zuurstof wordt aangesloten door
een verpleegkundige op de afdeling. Na 20 minuten wordt de zuurstof door een
verpleegkundige op de afdeling weer afgesloten. Wanneer dit gebeurt wordt
opnieuw een VRS door de onderzoekmedewerker afgenomen.
Wanneer de hoofdpijnklachten langer dan 2 uur na zuurstoftherapie aanhouden
zal, indien door patiënt gewenst, over worden gegaan op reguliere pijnmedicatie
(paracetamol, NSAID). Patiënten kunnen hier zelf om vragen.
Het VRS-formulier wordt door de onderzoekmedewerker terug in de ECT-map gedaan.
Wanneer alle patiënten van die dag de ECT-behandeling hebben ondergaan zal de
onderzoekmedewerker de VRS-formulieren uit de mappen verzamelen. De formulieren
worden overhandigd aan de onderzoeker, en door hem verwerkt.

Om toevalsbevindingen uit te sluiten wordt gekozen voor drie rechallenges. Dat
wil zeggen dat één proefpersoon maximaal drie keer deelneemt aan het onderzoek
op drie verschillende ECT behandeldagen, als er zuurstofbehandeling
plaatsvindt. De VRS-metingen zullen na inclusie na elke ECT-behandeling worden
gedaan. De herhaalde metingen geven inzicht in de robuustheid van de effecten
van zuurstoftherapie.

Het verloop van het onderzoek en de logistieke zaken worden zowel door de
onderzoeker als door de onderzoekmedewerkers gevolgd en waar nodig bijgestuurd.

Zoals besproken zijn er aanwijzingen voor een vasculaire origine van hoofdpijn post-ECT. Vanwege het feit dat ook clusterhoofdpijn vermoedelijk een vasculaire origine heeft wordt besloten patiënten in deze studie volgens dezelfde richtlijn te behandelen als wordt toegepast bij zuurstoftherapie bij clusterhoofdpijn: 100% zuurstof, 7 liter per minuut, gedurende 20 minuten, via een gezichtsmasker.

- Brandgevaar. Het gevaar hiervan wordt als minimaal geschat. Er mag niet
gerookt worden op de kamers. Daarbij zal dit risico aan patiënten worden
medegedeeld, met het verbod open vuur te gebruiken tijdens zuurstofbehandeling.
- Gevaar op hypercapnie bij patiënten met COPD. Deze patiënten worden
geëxcludeerd. Wanneer een geïncludeerde patiënt de diagnose COPD (nog) niet
heeft maar hier wel aan blijkt te leiden vormt zuurstofbehandeling gedurende
twintig minuten geen klinisch relevant risico daar de aandoening in dat geval
hoogstwaarschijnlijk licht van ernst zal zijn.
- In combinatie met het oncolyticum bleomycine kan longtoxiciteit ontstaan,
soms ook maanden na het staken van het gebruik van bleomycine. Patiënten die op
het moment van inclusie, of binnen 12 maanden daarvoor, met bleomycine worden
behandeld, zijn uitgesloten van de studie.

De belasting van het onderzoek bestaat uit de 20 minuten bedrust tijdens de
zuurstofbehandeling, waar patiënten anders in deze 20 minuten konden gaan en
staan waar zij willen. Deze belasting wordt als minimaal beschouwd daar bedrust
bij hoofdpijnklachten door patiënten waarschijnlijk eerder als aangenaam dan
als belastend zal worden gezien.
Daarnaast wordt er per patiënt maximaal drie maal navraag gedaan naar de mate
van hoofdpijn. De verpleegkundige vult deze score in op het scoreformulier.