Onderzoek naar synchroniteit van hartslag in de therapeutische relatie bij behandelingen van vroegkinderlijk getraumatiseerde patiënten, en de mogelijkheid tot betere emotieregulatie door feedback van hartslag

Bij vroegkinderlijk getraumatiseerde patiënten varieert de hartslag onder
andere door herbelevingen (hartslag gaat omhoog) en dissociaties (hartslag gaat
omlaag) (Perry & Szalavitz, 2017; LeDoux, 2002; Ogden, Minton & Pain, 2006;
Porges, 2003; Van der Kolk, 1996a, 1996b). In deze gevallen kan de patiënt
buiten zijn window of tolerance raken, waarbij het vervolgen van het
behandelgesprek niet zinvol is omdat de patiënt dan niet meer goed kan
nadenken, leren of verwerken (Ogden et al., 2006; Ogden & Fischer, 2014,
Siegel, 1999/2015). De therapeut zal dan moeten inzetten op affectregulatie,
zodat de patiënt weer terugkeert binnen zijn window of tolerance. Pas daarna
kan de (gebruikelijke) psychotherapie worden voortgezet.



Een ander bekend fenomeen is dat de therapeut *resoneert* met de patiënt door
zijn spiegelneuronen en mentaliserende vermogens (Schippers, Roebroeck, Renken,
Nanetti & Keysers, 2010). Op die manier bestaat er een synchroniteit tussen
patiënt en therapeut. Uit onderzoek (zie voor een overzicht Koole & Tschacher,
2016) is bekend dat hoe beter de relatie tussen patiënt en therapeut is, hoe
sterker de synchroniteit is. Zo zullen patiënt en therapeut die een goede band
met elkaar hebben vaker op dezelfde manier bewegen, op dezelfde toon spreken en
hetzelfde vocabulaire gebruiken.


Hypothetisch is er dan ook sprake van synchroniteit in hartslag tussen patiënt
en therapeut. Toegepast op de behandeling van vroegkinderlijke getraumatiseerde
patiënten zouden we dan verwachten dat de hartslag van de therapeut ook stijgt
als de patiënt een herbeleving krijgt, en daalt als de patiënt dissocieert.
Deze hypothese zou ook passen bij de klinische observatie dat therapeuten
gespannen worden van een herbeleving bij hun patiënt, en slaperig worden of
afwezig raken bij een dissociërende patiënt (zie bijvoorbeeld McWilliams,
2011).


Hartslagvariabiliteit kan als maat worden genomen voor spanning en stress
(Porges, 2011). Gezien het bovenstaande is het te verwachten dat er ook een
synchroniteit bestaat tussen de hartslagvariabiliteit van de therapeut en
patiënt.


Synchroniteit in hartslag is eerder aangetoond bij romantische koppels (Helm,
Sbarra en Ferrer, 2012; Ferrer en Helm, 2013; Hubler, 2013; en McAssey,Helm,
Hsieh, Sbarra en Ferrer, 2013; Weissman-Fogel en Shamay-Tsoory, 2017). Ook werd
voor dit type relaties eerder synchroniteit van de hartslagvariabiliteit
aangetoond (Helm, Sbarra en Ferrer, 2014). Synchroniteit van hartslag werd ook
aangetoond voor moeder-babyrelaties (zie voor een overzicht Field, 2012).


Voor therapeutische relaties ontbreekt echter dergelijk onderzoek. Het ligt
voor de hand dat ook in therapeutische relaties er een synchroniteit bestaat in
hartslag en hartslagvariabiliteit, gezien zowel patiënt als therapeut doorgaans
een goede therapeutische relatie tot stand willen brengen en onderhouden, en de
taak van de therapeut expliciet is dit te faciliteren, en zich in te leven in
de patiënt. De vaardigheid contact te maken en contactbreuken te herstellen
waarvoor de therapeut zo goed mogelijk moet intunen op de patiënt, is een van
de meest basale vaardigheden van de therapeut. In die zin kent de
therapeutische relatie kenmerken van zowel romantische relaties als
moeder-kindrelaties. Daarbij is bekend dat hoe beter de iemand (in casu de
therapeut) is in het opbrengen van empathie voor de ander (de patiënt), en het
inleven in de ander, hoe sterker de synchroniteit met de ander is (Goldstein,
Weissman-Fogel & Shamay-Tsoory, 2017; Levenson en Ruef, 1992). Hypothetisch is
er dus ook in de therapeutische relatie een sterke synchroniteit van hartslag
en hartslagvariabiliteit.


Therapeuten die vroegkinderlijke getraumatiseerde patiënten behandelen
proberen hun patiënt binnen de window of tolerance te houden (Ogden et. al.
2006; Siegel, 1999/2015). Ze hebben hiervoor als instrumenten tot hun
beschikking hun mentaliserende vermogens, hun observaties gedurende de sessie
(van uiterlijke kenmerken van spanning bij de patiënt), uitspraken van de
patiënt over de beleefde spanning, en de tegenoverdracht (oa de spanning die de
therapeut bij zichzelf voelt). In de praktijk zien we echter dat patiënten met
cPTSS vaak laat (of niet) registreren dat ze gespannen zijn of dissociëren,
doordat ze vaak beperkt contact hebben met hun lichamelijke sensaties (Ogden &
Fischer, 2014). Ook komt het voor dat de spanning bij patiënten moeilijk te
observeren is: patiënten lijken dan ontspannen, terwijl bij een hartslagmeting
vervolgens kan blijken dat de hartslag zeer hoog is. Ook kan het de therapeut
enige tijd kosten voordat hij zich bewust wordt van zijn tegenoverdracht, omdat
hij bijvoorbeeld te zeer geconcentreerd is op de inhoud van het gesprek. Deze
instrumenten zijn dus gebrekkig, waardoor het bij ontregeling enige tijd kan
duren voordat wordt ingezet op affectregulatie. Gedurende deze tijd zal
therapie vermoedelijk weinig opleveren: als de patiënt buiten zijn window of
tolerance zit, kan hij zoals gezegd moeilijk denken, leren en verwerken. Het is
zelfs denkbaar dat therapie buiten de window of tolerance contraproductief is:
de patiënt gaat wellicht therapie associëren met ontregeling, en kan tegenzin
ontwikkelen om door te gaan. Dit kan zich mogelijk uiten in allerlei
vermijdingsgedrag dat de therapie saboteert, zoals drop-outs, beladen zaken
niet meer bespreken, of crises veroorzaken zodat de gesprekken daarover zullen
gaan (en niet over de trauma*s).Het is dus cruciaal de patiënt zoveel mogelijk
binnen de window of tolerance te houden, maar dit blijkt in de praktijk lastig.

Het huidige onderzoek richt zich op een potentieel extra instrument om de
spanning van patiënten te monitoren, namelijk feedback van de hartslag. Het
monitoren van de hartslag tijdens de therapiesessie zou (hypothetisch) kunnen
bijdragen aan sneller kunnen detecteren van spanning, waardoor sneller kan
worden geïntervenieerd, waardoor de patiënt langer binnen zijn window of
tolerance blijft.


We kunnen denken aan een directe feedback, waarbij de patiënt een hartslagmeter
draagt, zodat hij en de therapeut gealarmeerd worden bij een verhoogde of
verlaagde hartslag. Echter, vanuit de bovenstaande theorievorming over
synchroniteit in de therapeutische relatie, kunnen we ook denken aan indirecte
feedback, waarbij de therapeut een hartslagmeter draagt, zodat hij wordt
gealarmeerd bij een hoge hartslag, waarbij hij vervolgens kan aannemen dat de
kans nu groot is dat ook zijn patiënt een hoge hartslag heeft. Als er inderdaad
sprake is van synchroniteit kan de therapeut zowel zijn eigen spanning
reguleren (waardoor ook de patiënt in spanning zal zakken) als zich richten op
het reguleren van zijn patiënt (waardoor hypothetisch ook zijn eigen spanning
zal dalen).


Naast dat de therapeut zijn patiënt kan monitoren door zichzelf te monitoren,
kan een bijkomend effect zijn dat dit leidt tot betere zelfzorg voor de
therapeut. Immers, vanuit de veronderstelling dat er inderdaad sprake is van
synchroniteit zullen ontregelde patiënten ook gemakkelijk leiden tot ontregelde
therapeuten.

Onderzoeksvragen
1.Is er sprake van synchroniteit van hartslag en/of hartritmevariabiliteit
tussen therapeut en patiënt?
2.Blijft de patiënt langer in zijn window of tolerance als hij realtime
feedback krijgt over zijn hartslag?
3.Blijft de patiënt langer in zijn window of tolerance als de therapeut
feedback over zijn hartslag (hartslag van de therapeut) krijgt?
4.Blijft de therapeut langer in zijn window of tolerance als hij realtime
feedback krijgt over zijn hartslag?
5.Blijft de therapeut langer in zijn window of tolerance als de patiënt
feedback over zijn hartslag krijgt?

Hypothesen per vraagstelling:
1.Ja, er is inderdaad sprake van synchroniteit in hartslag en
hartritmevariabiliteit tussen patiënt en therapeut, en deze is sterker naarmate
de therapeutische relatie beter is.
2.Ja, de patiënt zal langer binnen zijn window of tolerance blijven als hij
realtime geattendeerd wordt op zijn hartslag. Hierdoor kan namelijk sneller
worden geïntervenieerd, waardoor de ontregeling in de kiem gesmoord kan worden,
en zo minder lang duurt.
3.Ja, de patiënt zal langer binnen zijn window of tolerance blijven omdat de
therapeut beter gereguleerd blijft door de feedback van zijn hartslag.
4.Ja, de therapeut zal langer binnen zijn window of tolerance blijven als hij
realtime geattendeerd wordt op zijn hartslag.
5. Ja, de therapeut zal langer binnen zijn window of tolerance blijven omdat de
patiënt zelf beter gereguleerd blijft door de feedback van zijn hartslag.

36 patiënt/therapeut-koppels worden één sessie van 30 minuten gevolgd. De
sessie bestaat uit drie achtereenvolgende condities van 10 minuten. Tijdens de
drie condities houden de koppels hun reguliere therapiegesprek, waarbij de
opdracht is te gaan reguleren als de spanning te hoog is (dit is gebruikelijk
in dergelijke therapiegesprekken).

Zowel patiënt als therapeut draagt de gehele sessie een hartslagmeter die via
bluetooth is verbonden met een ipad, die realtime feedback geeft van de
hartslag, en die een geluidssignaal geeft als de hartslag boven een bepaalde
waarde komt.


De drie condities (elk 10 minuten):

A: Patiënt en therapeut krijgen geen feedback over hun hartslag

B: Patiënt krijgt realtime feedback over zijn hartslag (de therapeut kan dit
ook zien). De therapeut krijgt geen feedback over zijn (eigen) hartslag.

C: Therapeut krijgt realtime feedback over zijn hartslag (de patiënt kan dit
ook zien). De patiënt krijgt geen feedback over zijn hartslag.



Aan de therapeut/patiëntkoppels zal worden gevraagd in conditie A de Ipad van
zich af te draaien, zodat ze de feedback op het scherm niet zien, en de
geluidsbox uit te zetten zodat ze het geluidssignaal niet horen. Bij condities
B en C moet resp. de patiënt en de therapeut de ipad juist naar zichzelf toe
draaien en de geluidsbox aanzetten.

Er gaat twee keer een wekker af: na respectievelijk 10 en 20 minuten. Dit is
het teken dat de koppels naar de volgende conditie moeten. Op een bijgeleverd
whiteboard staat wat de koppels moeten doen (Ipad naar zich toedraaien, of
juist van zich afdraaien). De volgorde van de condities (A, B en C) worden
geramdomniseerd.

Achteraf vullen patiënt en therapeut een Session Rating Scale (SRS, zie ook bij
*meetinstrumenten*) die de kwaliteit van de therapeutische relatie meet. Ik
verwacht dat dit een moderator is van de synchroniteit (hoe positiever de
therapeutische relatie beleefd wordt, hoe sterker de synchroniteit).


Instructie bij de sessie

Zowel therapeut als patiënt krijgen vooraf de theorie over de window of
tolerance te horen: dat goed nadenken en verwerken moeilijker gaat als de
hartslag/spanning te hoog of te laag is, en dat de hartslag een indicator kan
zijn van spanning. Bij een te hoge of te lage hartslag/spanning, is het dus
zaak te gaan reguleren. In conditie A hebben patiënt en therapeut ter bepaling
van hun spanning enkel hun eigen gevoel en observaties van hoe gespannen ze
zijn. In condities B en C krijgen ze daarvoor een extra hulpmiddel: feedback
van de hartslag van resp. de patiënt of de therapeut.

Verder krijgen de koppels als instructie dat het de bedoeling is zoveel
mogelijk een normale sessie te houden.


Vooronderzoek

Ter bepaling van de afkappunten voor hoge en lage hartslag, wordt een
vooronderzoek gehouden met vijf patiënt/therapeutkoppels (er wordt aan deze
vijf koppels gevraagd om later ook in het hoofdonderzoek te participeren). Bij
deze koppels wordt gedurende een sessie van 30 minuten de hartslag gemeten,
zonder dat ze hierover feedback krijgen. Op basis van deze data kunnen we een
gemiddelde hartslag bepalen, en een standaarddeviatie. Ook krijgen we zicht op
het verloop van de hartslag gedurende een sessie. Zo zien we hoeveel pieken en
dalen er zijn, en wat een specifiek afkappunt zal betekenen voor het onderzoek.
Als window of tolerance kunnen we de range van -1sd tot +1sd vanaf het
gemiddelde nemen (dit is een arbitrair afkappunt, bij gebrek aan een
standaard. Eventueel kan dit afkappunt nog worden veranderd als het
vooronderzoek hier aanleiding toe geeft).


Voorafgaand aan de onderzoekssessies

Voordat de metingen beginnen moeten de participanten eerst rustig gaan zitten
(ongeveer twee minuten) om de invloed van de wandeling naar de onderzoekskamer
uit te sluiten (of ten minste verminderen). Verder wordt de participanten
gevraagd het uur voorafgaand aan het onderzoek geen 'zo nodig' medicatie te
gebruiken, koffie te drinken, sigaretten te roken of intensief te sporten,
gezien de invloed die dit heeft op de hartslag.

Meetinstrumenten

Patiënten en therapeuten dragen een Polar H10 borstband (de standaard in
dergelijk onderzoek), die de hartslag en RR-intervallen (benodigd voor het
bepalen van hartslagvariabiliteit) meet. Deze sensor is verbonden met een ipad,
die deze data registreert. Dit gebeurt met behulp van twee softwarepakketten
die tegelijkertijd data krijgen van de Polar H10: Heart Graph (deze geeft
realtime feedback van de hartslag, en geeft in een blauwe, groene en rode zone
aan of de hartslag gemiddeld, hoog of laag is, en geeft een geluidssignaal bij
te hoge hartslag) en Elite HRV (dit programma registreert RR-intervallen. Dit
is niet zichtbaar voor de participanten)

Na afloop van de sessie vullen patiënt en therapeut de SRS (Session Rating
Scale) in, waarmee de kwaliteit van de therapeutische relatie gemeten wordt.

Analysetechnieken
De analysetechnieken worden verdeeld in basis analysetechnieken en optionele
analysetechnieken. De optionele technieken zijn erg tijdrovend en vallen
daarom niet binnen de opleiding tot klinisch psycholoog (binnen dit kader wordt
het huidige onderzoek uitgevoerd). Het streven is echter om zowel de basis als
de optionele analysetechnieken te gebruiken, maar het gebruik van de optionele
technieken zal afhangen van beschikbare tijd.

Basis analysetechnieken
Vraagstelling 1:
De correlatie tussen de hartslag van de patiënt en de therapeut wordt berekend.
Vervolgens wordt er een cross-validatie analyse gedaan: de correlatie bij
koppels moet significant hoger zijn dan de eventuele correlatie bij non-koppels
om de hypothese te bevestigen (er zou bij non-koppels namelijk ook een
correlatie kunnen zijn, omdat hartslag een autoregressieve structuur heeft, zie
Liu, Shou, Palumbo & Wang, 2016). NB. Helm, Ferrer & Sbarra (2012) en McAssey,
Helm, Hsieh, Sbarra & Ferrer (2013) deden soortgelijk cross-validatie onderzoek
en vonden in non-koppels geen synchroniteit.
Verder moet er een regressieanalyse worden gedaan om te bepalen of de
therapeutische relatie inderdaad een modererend effect heeft op de correlatie
tussen beide hartslagen.
Vraagstelling 2, 3, 4 en 5:
Er wordt post-hoc bepaald wat de gemiddelde hartslag en de standaarddeviatie
van de hartslag is in de drie condities. Als de hypothesen kloppen, zien we in
condities B en C een lagere gemiddelde hartslag bij de patiënt, en een kleinere
standaarddeviatie, ten opzichte van conditie A (getoetst met een tweezijdige
t-test).

Optionele analysetechnieken
Vraagstelling 1:
De correlatie tussen patiënt en therapeut wordt nu berekend op basis van
hartslagvariabiliteit (HRV). Ook hier wordt vervolgens cross-validatie
onderzoek gedaan (zie boven).
Als maat voor HRV wordt de RMSSD gebruikt. De RMSSD wordt vastgesteld over
tijdsblokken van steeds 30 seconden (dit is een standaard in dergelijk
onderzoek).
Eerder genoemde methodes meten correlatie, maar laten daarmee de vraag naar
causatie onbeantwoord. Met een cross-lagged panel model (zoals Helm, Ferrer &
Sbarra, 2014 en Hubler, 2013), kan de vraag naar causatie wel worden
aangetoond. Het zou de hypothese over synchroniteit nog overtuigender kunnen
bevestigen. Het zou ook kennis opleveren over de directionaliteit van de
synchroniteit (is het een- of tweerichtingsverkeer? Wie leidt en wie volgt?)

Vraagstelling 2, 3, 4 en 5:
Er wordt post-hoc bepaald wat de HRV is over conditie A, B en C. Als de
hypothesen kloppen, zien een hogere HRV in conditie B en C vergeleken met
conditie A.

Feedback van de hartslag

Er wordt van deelnemers een eenmalige tijdsinvestering gevraagd van ongeveer 45
minuten (30 minuten sessie plus het invullen van een korte vragenlijst). Voor
risico's: zie boven.