De pathofysiologie van slikstoornissen na extubatie in IC patiënten

Kunstmatige beademing is een levensreddende behandeling op de intensive care
(IC) die vaak wordt toegepast. Na extubatie is het in ongeveer 10% van de
patiënten noodzakelijk om opnieuw tot kunstmatige beademing over te gaan. Een
belangrijke factor hierin lijkt een slikstoornis te zijn. Als patiënten
beginnen met orale intake, kan aspiratie optreden door een slikstoornis.
Hierdoor kan een pneumonie ontstaan. Dysfagie (slikstoornis) in IC patiënten na
extubatie wordt geassocieerd met een verhoogd aantal reintubaties, een
verlengde opnameduur en een hogere mortaliteit. Ook in een algemene populatie
ziekenhuispatiënten met dysfagie worden slechtere uitkomsten gevonden. Een
significante associatie is aangetoond met het optreden van een
aspiratiepneumonie, een verlengde opnameduur en een hogere mortaliteit.
Dysfagie heeft een grote impact op het gebruik van de hoeveelheid antibitioca,
duur van ziekenhuis- en IC-opname, plaatsing van neusmaagsondes of percutane
gastrostomieën (PEG). In de Verenigde Staten werden jaarlijkse kosten van
dysfagie geschat op ongeveer 550 miljoen dollar. Aspiratie kan worden voorkomen
door te voeden via een neusmaagsonde of PEG. Dysfagie kan behandeld worden door
het aanpassen van het dieet, houdingsveranderingen, compensatoire manoeuvres en
oefeningen.
Er komt steeds meer aandacht voor slikstoornissen in IC patiënten. Hoewel de
exacte frequentie van slikstoornissen onbekend is, komt het regelmatig voor: de
frequentie ligt tussen de 3 en 62% en de frequentie van aspiratie tussen de 3
en 56%. Deze sterk variërende cijfers komen waarschijnlijk door heterogene
studies van relatief lage kwaliteit die op dit moment gedaan zijn naar
post-extubatie dysfagie (PED).
De etiologie is multifactorieel. Er lijkt sprake te zijn van verschillende
mechanismes: directe laryngeale schade van de tube, verminderde sensibiliteit,
vertraagde slikreflex, neuromusculaire zwakte, discoördinatie en een
verminderde cognitie. De pathofysiologie van slikstoornissen na langdurige
intubatie is echter nooit eerder gedegen onderzocht. Op dit moment is de
precieze pathofysiologie onbekend. Hierdoor kunnen er geen specifieke
aanbevelingen worden gedaan omtrent de diagnostiek en behandeling van dysfagie
op de IC.
Naar aanleiding van een recente internationale consensus vergadering is
dysfagie in IC patiënten op de onderzoeksagenda gezet (Latronico et al, 2017,
ICM). Grote en prospectieve studies naar de pathofysiologie en therapie van PED
worden aanbevolen.
Concluderend, post-extubatie dysfagie is geassocieerd met slechtere uitkomsten.
Er is echter nog veel onduidelijk over de pathofysiologie van PED. Deze pilot
studie is de eerste stap om de pathofysiologie te onderzoeken en uiteindelijk
de behandeling en het voorkomen van dysfagie (en daarmee de belangrijkste
complicatie aspiratiepneumonie) te verbeteren.

Primaire doel: het onderzoeken van de pathofysiologie van post-extubatie
dysfagie (PED) in IC patiënten na langdurige endotracheale intubatie met het
simultaan opnemen van flexibele endoscopische evaluatie van het slikken (FEES),
hoge resolutie impedantie manometrie (HRIM) en elektromyografie (EMG).

Secundaire doel: het onderzoeken van de haalbaarheid van het combineren van
deze technieken (simultaan opnemen van FEES, HRIM en EMG) en mogelijke
interacties in gezonde proefpersonen.

Een prospectieve observationele studie zal worden opgezet. De studie zal
ongeveer 1 uur duren (en zal bij patiënten plaatsvinden binnen 24 uur na
extubatie) waarbij simultaan FEES, HRIM en EMG toegepast zal worden. De EMG
elektrodes zullen opgeplakt worden onder de kin waarna flexibele endoscoop
geïntroduceerd wordt en de manometrie katheter zal worden ingebracht.
Proefpersonen moeten tijdens deze bovengenoemde onderzoeken slokjes met
methyleenblauw gekleurde zoutoplossing, en evt. dik vloebaar en vaster voedsel
slikken.

De belasting en de risico's worden ingeschat als laag. Ondanks dat FEES en
manometrie invasieve metingen zijn worden deze veelal toegepast op de
polikliniek van de KNO en de MDL. De meeste patiënten zijn niet tot mild
oncomfortabel tijdens FEES. De risico's zijn verwaarloosbaar, de technieken
worden als veilig gezien.