De behandeling van vulvaire lichen sclerosus met autoloog stromale vasculaire fractie verrijkt vetweefsel - een pilot studie.

Lichen sclerosus (LS) is een chronische huidziekte in het genitale gebied die
veel voorkomt bij peri- of postmenopauzale vrouwen. Schaamte en onwetendheid
zorgen er voor dat de diagnose vaak laat gesteld wordt. Vulvaire LS presenteert
zich met progressieve jeuk en pijn, pijn bij mictie en bij seksueel contact,
verminderde kwaliteit van leven en een verhoogde kans op schaamlipkanker
(vulvacarcinoom). Het risico voor vrouwen met LS om een vulvacarcinoom te
ontwikkelen gedurende hun leven is 5%. Bij patiënten die behandeld zijn voor
een vulvacarcinoom blijkt bij onderliggende LS de kansen op een recidief
vulvacarcinoom fors verhoogd. De echte prevalentie van LS is niet bekend; de
schatting is dat bij 1 op de 30 oudere vrouwen en bij 1 op de 59 vrouwen in een
perifere gynaecologische praktijk de diagnose gesteld wordt. Een Nederlands
historische cohort studie van 3038 vrouwen laat zien dat er een stijging is van
bijna 100% in de incidentie van LS, van 7.4 naar 14.6 per 100,000 vrouwen
tussen 1991 en 2011.

LS begint typisch met glanzende porselein-witte plakken in het perivaginale en
perianele gebied. Bij een gevorderde LS verandert de anatomie van de vulvia
waarbij er verdwijning van de labia minora en stenose van de introitus kan
ontstaan. De diagnose kan vrijwel altijd gesteld worden op basis van een
klinische beoordeling. Een stansbiopt van de huid, gevolgd door een
histologische beoordeling is de gouden standaard om de diagnose te bevestigen.
De etiologie en pathogenese van LS is voor een groot gedeelte onbekend en bevat
mogelijk genetische, auto-immuun, infectieuze, omgevings- en hormonale factoren
als oorzaak. Ontsteking en fibroblast-naar-myofibroblast differentiatie in de
papillaire dermis zorgen voor de vorming van fibrose in de bovenste dermis.
Histologische beoordeling van klassieke LS laat epidermale atrofie zien met een
typische band-vormige lymfo-histiocyteuze infiltratie in de dermo-epidermale
overgang en hyperkeratosis van de stratum corneum, welke vaak dikker is dan de
aangedane epidermis. Bij oudere laesies wordt het oedeem in de papillaire
(bovenste) dermis vervangen door dens homogeen fibrotisch weefsel.
Histopathologische bevindingen van LS bevatten de aanwezigheid van weefsel
hypoxie, gevolgd door een inflammatoire reactie met T-cel infiltratie en
TH1-cytokine opstapeling in het weefsel. Dit resulteert in epitheliale schade
(met verminderde CD44 expressie) en de vorming van fibrose (stapeling van
extracellulaire matrix eiwitten en hyaluronzuur).

Tot nu toe is LS niet te genezen. De voorkeur behandeling voor genitale LS is
het lokaal gebruik van klasse 4 corticosteroïdenzalf (clobetasol propionaat),
wat de klinische symptomen (zoals jeuk en pijn) verlicht en ook de klinische
bevindingen bij lichamelijk onderzoek (zoals ulceratie, hyperkeratosis,
erytheem, ecchymoses, atrofie en depigmentatie) verbeterd. Randomised clinical
trials hebben verschillende andere topicale therapieën (testosteron,
progesteron) voor vulva LS getest. Echter, deze bleken niet effectief. In het
geval van behandeling-resistente LS kunnen topicale behandelingen met
tacrolimus of pimecrolimus (vermindering T-cel activatie) gezien worden als
alternatief, hoewel het wetenschappelijk bewijs hiervoor minimaal is. Weefsel
fibrose kan vaak niet voorkomen worden met topicale behandelingen en
uiteindelijk is er vaak sprake van verminderde kwaliteit van leven.Een
chirurgische aanpak is vaak alleen toegewezen bij ernstige vaginale introitus
stenose, urineretentie en synechiae vulva. Echter, chirurgie creëert weer
littekens en gaat gepaard met een hoge recurrence rate van de onderliggende
pathologie.

Transplantatie van vetweefsel, ook wel bekend als lipofilling, wordt gezien als
een veelbelovende nieuwe techniek voor de behandeling van diverse
ziektebeelden. Het witte vetweefsel bevat mesenchymale celpopulaties met
stamcelachtige kenmerken, welke sterk regeneratief zijn en een hoge
differentiatie potentie hebben, de mogelijkheid hebben om angiogenese te
stimuleren en immuunmodulerend te werken. Deze regeneratieve cellen kunnen
geïsoleerd worden uit vetweefsel door middel van standaard lipofilling
procedures: de lipograft wordt door middel van centrifuge gefractioneerd en
met behulp van mechanische dissociatie wordt de stromale vasculaire fractie
(SVF) geisoleerd. Het grote voordeel van het gebruik van SVF ligt op 2
gebieden. Ten eerste kan de FAT-SVF procedure (Fractionation of Adipose Tissue
to obtain Stromal Vascular Fraction, waarbij het therapeutisch product wordt
geoogst, bewerkt en geinjecteerd) uitgevoerd worden in een korte
1-stapsprocedure tijdens de operatie. Ten tweede is de heterogene cellulaire
compositie van SVF mogelijk verantwoordelijk voor de goede therapeutische
uitkomsten in vergelijkende pre-klinische studies. Cellen van SVF worden op dit
moment gebruikt voor veel verschillende medische indicaties zoals bij
brandwonden, radiotherapie beschadigde huid, reconstructie na oncologische
chirurgie, verbetering van zenuwfuncties in het gelaat en in de experimentele
behandeling van ischemische cardiomyopathie en gewrichtsregeneratie.

Op dit moment zijn er een aantal studies bekend waarbij gebruik is gemaakt van
lipofilling om therapie-resistente LS te behandelen. In 2010 liet Casabona et
al. positieve resultaten zien na behandeling van LS met lipofilling in
combinatie met platelet rich plasma (PRP). Een latere studie van Boero et al.
gebruikte enkel lipofilling als behandeling van therapie-resistente vulva LS.
De huid en mucosa verbeterde hierop in 34 van de 36 vrouwen (94%) en routine
gebruik van topicale corticosteroïden kon gestopt worden bij 34 van de 36
vrouwen. Maar nog belangrijker, de kwaliteit van leven en seksuele functie
verbeterde na evaluatie met de gevalideerde DLQI en FSFI vragenlijsten. Verder
laten verschillende kleine studies zien dat de klinische symptomen van ernstige
vulva LS verminderen en de kwaliteit van leven en seksuele functie verbeteren
na lipofilling. Complicaties traden niet op. Daardoor lijkt lipofilling een
veelbelovend alternatief voor de huidige topicale corticosteroïden als
behandeling van LS. Ondanks dat klinische symptomen verbeteren in deze studies,
zijn er toch een aantal beperkingen te benoemen: kleine sample sizes, korte
follow-up (max. 2 jaar) en geen onderzoek naar het mogelijke verklarende
mechanisme van de regeneratie van sclerotisch weefsel.

Het kwantificeren van klinische en histologische verbeteringen bij patiënten
met vulvaire lichen sclerosus na lipofilling met SVF verrijkt lipoaspiraat.

Een prospectieve pilot studie.

Alle patiënten ontvangen autoloog SVF verrijkt lipoaspiraat ter behandeling van vulvaire lichen sclerosus. 2 ml SVF wordt toegevoegd aan 20 ml lipoaspiraat wat resulteert in een totaal van 22 ml SVF verrijkt lipoaspiraat (0.1 ml volume voor elke 0.1 cm2 epitheel).

Er zijn geen bijwerkingen bekend bij het gebruik van stromaal vasculair weefsel
als behandeling van littekens. De risico*s van de ingreep en mogelijk
complicaties zijn gelijk aan die van ieder andere behandeling met vetweefsel
(lipofilling). De mogelijke complicaties van de door ons voorgestelde
behandeling met het inspuiten van vet in het genitale gebied zijn:
1. Bloeduitstorting op de plaats waar vetweefsel is weggezogen of ingespoten.
2. Zwelling op de plaats waar vetweefsel is weggezogen of ingespoten.
3. Zenuwbeschadiging met vervolgens of plaatselijk minder gevoel of juist
verhoogde gevoeligheid op de plaats waar vetweefsel is weggezogen of
ingespoten.
4. Daarnaast is er een minimaal maar toch mogelijk risico op het krijgen van
vetembolie, waarbij vet via een bloedvat in de bloedsomloop kan komen.
5. Het risico van narcose of een ruggeprik.