Effect van toevoeging van een elementair voedingssupplement aan een eliminatiedieet op de oesofageale inflammatie bij volwassen eosinofiele oesofagitis patiënten: een gerandomiseerde gecontroleerde studie

Eosinofiele oesofagitis (EoE) is een chronische immuun gemedieerde aandoening
van de slokdarm die uitgelokt wordt door voeding. Voedselallergenen dringen de
slokdarmmucosa binnen, waarna het immuunsysteem wordt geactiveerd en een
eosinofiele ontstekingsreactie ontstaat. Het klinisch beeld bestaat uit
klachten van dysfagie en voedselimpactie. Histologisch kenmerkt de ziekte zich
door infiltratie van eosinofiele granulocyten in het slokdarmslijmvlies.

De kwaliteit van leven van patiënten met eosinofiele oesofagitis waarbij de
reguliere behandelingsmogelijkheden afdoende zijn is significant verminderd.
Het aantal nieuwe patiënten met deze ziekte is de afgelopen jaren sterk
toegenomen, wat maakt dat adequate therapie van steeds groter belang wordt.

De behandelingsmogelijkheden zijn momenteel beperkt tot topicale of systemische
corticosteroïden en herhaalde endoscopische dilataties. Het gebruik van
corticosteroïden gaat gepaard met bijwerkingen die langdurige behandelingen
ongewenst maken. Daarnaast zijn dilataties pijnlijk en bestaat er een risico op
perforatie. Beiden therapeutische opties behandelen niet de onderliggende
ontsteking, waardoor de klachten terugkeren. Dieetbehandeling lijkt een
veelbelovende niet-medicamenteuze behandelingsmogelijkheid. Echter doet deze
vorm van therapie een groot beroep op het aanpassingsvermogen van de patiënt,
wat maakt dat adherentie aan het dieet soms lastig is.

Hoewel de pathofysiologie van eosinofiele oesofagitis nog niet geheel is
opgehelderd, lijken voedselallergenen een belangrijke rol te spelen. Dit wordt
onder andere bevestigd doordat de ziekte succesvol behandeld kan worden door de
eliminatie van voedselallergenen. Studies waarbij gebruik wordt gemaakt van het
brede *Six Food Elimination Diet* (exclusie van melk, soja, ei, tarwe, pinda*s/
noten en schaaldieren/vis) hebben een klinische en histologische respons
aangetoond bij 73 * 94 % van de patiënten. Het Four Food Elimination Diet
(FFED) waarbij de voedselgroepen melk, tarwe, soja en ei worden geweerd uit de
voeding is ook bewezen effectief in het verminderen van de eosinofiele
inflammatie bij zowel volwassenen (54 %) als kinderen (71 %). Het elementair
dieet waarbij alle voedselallergenen uit het voedsel worden geweerd door het
gebruik van hypoallergene drinkvoeding is ook zeer effectief. Bij zowel
kinderen als volwassenen werd bij 94 % van de patiënten een histologisch
respons gezien.

Een groot nadeel van de huidige dieetbehandelingen is het feit dat onbekend
blijft voor welke specifieke voedselallergenen de patiënt gevoelig is. De
huidige allergie testen zijn onvoldoende specifiek en sensitief voor het
identificeren van de EoE specifieke voedselallergenen. Het uiteindelijk doel
betreft het elimineren van patiënt specifieke voedselallergenen. Dit is dan ook
de reden dat bij het empirisch eliminatie dieet (Six Food Elimination Diet of
Four Food elimination diet) gestart wordt met uitgebreide eliminatie, waarna
stap voor stap herintroductie van de voedselgroepen plaatsvindt. Na iedere
herintroductie volgt een gastroscopie. Dit proces neemt enkele maanden in
beslag en doet een groot beroep op het aanpassingsvermogen van de patiënt. Dit
maakt dan ook dat, zeker in het begin, er een significant risico is op
onvoldoende intake of het maken van dieetfouten. Om voldoende voedselinname te
bewerkstelligen kan toevoeging van een elementair voedingssupplement nuttig
zijn. Tevens kunnen etiketten op voedingsmiddelen onduidelijke informatie
bevatten, wat kan resulteren in contaminatie van voeding met voedselallergenen.
Daarnaast is kant-en-klare drinkvoeding in sommige situaties een meer voor de
hand liggende keuze dan het consumeren van een maaltijd waarvan onduidelijkheid
bestaat over de samenstelling en al dan niet aanwezigheid van
voedselallergenen.

Recent hebben wij aangetoond dat een nieuw ontwikkeld elementair
voedingssupplement in de vorm van hypoallergene drinkvoeding, de meeste
eosinofiele oesofagitis patiënten binnen vier weken in klinische remissie
brengt. Dit maakt een elementair voedingssupplement dan ook een potentieel
geschikte dieetbehandeling. Naast dat met deze hypoallergene drinkvoeding
voedselallergenen worden vermeden zijn er aanwijzingen dat de elementaire
formule zelf ook anti-inflammatoire eigenschappen bevat. In de literatuur is
tevens aangetoond dat een elementair dieet de ontsteking vermindert bij
patiënten met de ziekte van Crohn (niet-allergische inflammatoire darmziekte).
Het exacte mechanisme dat hieraan ten grondslag ligt is tot op heden nog
onduidelijk. In de literatuur wordt beschreven dat sommige aminozuren (glycine,
histidine en cysteïne) anti-inflammatoire effecten hebben en dat het
elementaire dieet de productie van pro-inflammatoire cytokinen vermindert
(zoals IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, GM-CSF en TNFa) bij patiënten met
de ziekte van Crohn. In een andere studie wordt beschreven dat cysteïne en
histidine een anti-inflammatoir effect hebben op menselijke
monocyten/macrofagen. Daarnaast bevatten bepaalde voedingsstoffen uit het
elementair voedingssupplement anti-inflammatoire eigenschappen, wat tevens het
anti-inflammatoire effect van het elementaire voedingssupplement bevordert.

Tegenwoordig is er steeds meer consensus over de belangrijke rol van voeding en
voedingsstoffen bij het behoud of het verstoren van de mucosale integriteit en
het ontstekingsproces. Dit kan worden verklaard door:

1. Lokale effecten op de epitheliale integriteit. Vitamine A speelt een
essentiële rol in de differentiatie van cellen die een belangrijke rol spelen
bij de mucosale barrière. Ook zink en ijzer vormen belangrijke factoren voor
het behoud van epitheliale tight-junctions in het maag-darm kanaal.
2. Systemische effecten op het immuunsysteem via micronutriënten. Volgens zeer
strikte criteria worden immunomodulerende eigenschappen van verschillende
voedingsstoffen (koper, folaat, ijzer, selenium, vitamine A, B6, B12, C, D en
zink) erkend.
3. Long chain polyunsaturated fatty acids (LCPUFA) zijn bekend vanwege hun
immunomodulerende eigenschappen.

De potentieel anti-inflammatoire werking van het elementair voedingssupplement
zou kunnen bijdragen aan het effect van een empirisch eliminatiedieet. Dit
maakt deze combinatie in theorie dan ook een ideale dieetbehandeling.

In het protocol zouden wij graag het effect van toevoeging van de speciaal
ontwikkelde hypoallergene drinkvoeding aan het reeds effectief bewezen Four
Food Elimination Diet (FFED) willen evalueren. Hoofdzakelijk zal de de mate van
histologische en endoscopische oesofagiale inflammatie gedurende FFED ten
opzichte van FFED met toevoeging van de elementaire formule worden vergeleken.
Daarnaast zal in beiden groepen het gewicht, aanwezigheid van klinische
klachten en kwaliteit van leven door middel van vragenlijsten worden gemonitord
en geëvalueerd.

Onderzoeken of toevoeging van een elementair voedingssupplementen aan het FFED
effectiever is dan alleen het standaard FFED bij het verminderen van
eosinofiele ontsteking in de slokdarm (gemeten als vermindering in het absoluut
aantal eosinofielen granulocyten).

Prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie

Standaard eliminatie dieet of eliminatie dieet met toevoeging van een elementair voedingssupplement.

De belasting van deelname aan de studie is beperkt tot een extra bezoek aan het
ziekenhuis en het invullen van vragenlijsten. Het eliminatie dieet is een
geaccepteerde behandeling voor EoE. Om iedere dieetstap te evalueren wordt er
standaard een gastroscopie uitgevoerd. Er zijn geen extra risico's verbonden
aan de toevoeging van een elementair voedingssupplement.