Evaluatie van de effectiviteit van Imagery focussen therapie in Patienten met een bipolaire stoornis: een exploratieve trial

Bipolaire stemmingsstoornis is een ernstige en chronische psychiatrische
aandoening met een incidentie van 1.9% tot 2.4%, welke is geassocieerd met
ernstige lijdensdruk tussen episodes, voortdurende stemmingswisselingen, hoog
suïcide risico en hoge co-morbiditeit (vooral met angststoornissen). Van de
patiënten met een bipolaire stemmingsstoornis, 50% herstelt niet binnen een
jaar, and slechts 25% is geheel in remissie binnen een jaar ondanks standaard
behandeling (volgens richtlijnen Trimbos) met farmacotherapie
(stemmingsstabilisators). Toegevoegde psychoeducatie en/of cognitieve
gedragstherapie (CGT) hebben slechts beperkt effect en er is consensus over de
noodzaak de effectiviteit van CGT te verbeteren, zich richtend niet alleen op
zelfmanagement en vroegdetectie van terugval maar ook op de luxerende en in
stand houdende factoren van terugval en voortdurende stemmingswisselingen bij
bipolaire stoornissen.
Recent onderzoek suggereert dat patiënten met een bipolaire stoornis meer
heldere, overtuigende en verontrustende mentale beelden hebben vergeleken met
patiënten met een unipolaire stemmingsstoornis en met gezonde mensen, en dat
dit een causale en onderhoudende rol speelt in stemmingswisselingen, manische
en depressieve episodes. Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat imagery
(of beeld denken) een sterker effect heeft op emotie dan verbale gedachten.
Deze neiging meer in beelden te denken, grotere helderheid en meer overtuigende
beelden kunnen luxerende en onderhoudende factoren zijn van terugval in
patiënten met een bipolaire stoornis maar ook van de voortdurende
stemmingswisselingen tussen episodes door. Bij de behandeling van vele andere
psychiatrische stoornissen is de effectiviteit van de CGT verbeterd door
toevoeging van imagery technieken (interventies gericht op beelddenken) of door
deze aan te bieden als stand-alone interventie met als doel de helderheid van
beelden, de overtuiging van beelden te verminderen of door de onmiddellijke
interpretaties van deze beelden te veranderen. In patiënten met een bipolaire
stoornis kunnen deze interventies helpen om belangrijke luxerende onderhoudende
factoren van terugval en stemmingswisselingen te veranderen.
In 2016 introduceerde Holmes en collega's een korte imagera-based cognitieve
gedragstherapie (ImCt) for patiënten met een bipolaire stemmingsstoornis. Ze
gebruikten technieken gericht op zowel de kwaliteit van het beeld als de
interpretaties hiervan. ImCt is een veelbelovende interventie die flexibel op
maat gemaakt kan worden per patients zich richtend op de individuele beelden
die een rol spelen bij stemmingswisselingen. ImCt maakt gebruik van een
uitvoerige microformulering (diagnose) van het beeld (onderscheiden van
kwaliteit van het beeld en interpretaties hiervan) gevolgd door metacognitieve
interventies, imagery rescripten, positieve imagery en niet complementaire
imagery taken (of een combinatie van deze). Deze interventies worden per
persoon op maat gemaakt afhankelijk van de microformulering.
Holmes en collega's testten deze ImCt interventie in 2016, gebruik makend van
een non-concurrent baseline design, met een A-B series replicatie. Outcome
maten waren wekelijkse stemmingsvragenlijsten (manie, depressie en angst) en
veranderingen in imagery (beeld denken). Tevens werden dagelijkse
stemmingswisselingen gemeten via een smartphone applicatie. Zij vonden dat
stemming stabieler werd, patiënten verbeterden op de wekelijkse vragenlijsten
en dagelijks meten goed haalbaar bleek, en concludeerde dat ImCt veelbelovend
lijkt en verder onderzocht moet worden.
Dit onderzoek vervolgt deze studie, en vergelijkt ImCt met psychoeducatie wat
samen met farmacotherapie wordt gezien als standaard behandeling (Kupka et al,
2015). Vooraf gaande aan een groot RCT, proberen we hiermee informatie te
verzamelen over retentie en drop out, vooral wat betreft dagelijks meten als
ook vergelijken van deze interventie met een geschikte controle interventie.

Het doel van deze studie is de effectiviteit van een korte Imagery-focussed
cognitieve therapie (ImCt) te vergelijken met psychoeducatie, wat wordt
beschouwd als standaard behandeling voor patiënten met een bipolaire stoornis.
Deze interventie is met succes getest in een pilot studie met een case series
design. Voort bordurend op deze studie vergelijken wij nu de effectiviteit van
ImCt met psychoeducatie. We veronderstellen dat (1a) stemmingswisselingen
(primaire uitkomst variabele) en (1b) symptomen van depressie, manie en angst
(secundaire uitkomst variabelen) een sterkere vermindering laten zien in
patiënten met een bipolaire stoornis die ImCt krijgen vergeleken met patiënten
met een bipolaire stoornis die psychoeducatie krijgen. Verder (2), verwachten
wij dat dit effect gemediteerd zal worden door veranderingen in het beeld
(imagery) dat geselecteerd is voor interventie. We verwachten tevens dat (3),
frequentie van beeldenken (imagery), helderheid, overtuiging meer veranderen in
de groep patiënten die ImCt krijgen dan de groep patiënten die psychoeducatie
krijgen. Onze primaire uitkomst variabele (stemmingswisselingen) wordt berekend
door dagelijkse stemmingsmetingen, gedurende 4-weken voorafgaande aan de
interventie, gedurende de interventie en na de interventie tot follow-up (16
weken) in zowel de groep met ImCt als de groep met psychoeducatie. De
secundaire uitkomst variabelen worden wekelijks gemeten via een online
vragenlijst, pre- en post interventie en bij follow-up (8 en 16 weken).

Deze studie is een gerandomiseerd explorerend onderzoek, waarbij ImCt wordt
vergeleken met psychoeducatie (gezien als standaard behandeling). Naast deze
vergelijking tussen groepen, wordt ook een within-group design gebruik waar
ImCt of psychoeducatie vooraf gegaan wordt door een baseline periode. In dit
within-group design worden de baseline metingen van elke proefpersoon gebruikt
als individuele controle periode zonder interventie (Barlow, Nock, & Hersen,
2009; Bonsal et al, 2012, Holmes et all, 2016).

Zowel de groep patiënten die ImCt krijgen als de groep patiënten die psychoeducatie krijgen, zien hun eigen psychiater regelmatig en krijgen advies over medicatie, welke gemonsterd wordt en zondig aangepast conform richtlijnen (NICE) gedurende de gehele looptijd van de studie. Beschrijving van ImCt: De ImCt groep krijgt naast medicatie ook een gedetailleerde microformulering van het beeld (4 sessies) gevolgd door imagery (beeld) interventies (4-6 sessies) en een consolidatie fase (1 sessie). Deze interventie werd ontwikkeld door Holmes, Young, Hales en DiSimplico en wordt beschreven in de MAPP handleiding. De imagery interventie bestaat uit metacognitieve interventies, promoten van positieve imagery of competing taken (of een combinatie hiervan). De therapeuten zijn getrainde en gekwalificeerde psychologen (getraind ook in ImCt) die wekelijks supervisie ontvangen van een klinisch psycholoog getraind in ImCt. Beschrijving van de psychoeducatie/TAU: Dit bestaat naast medicatie uit psychoeducatie. Deze wordt aangeboden in groepen, gebruik maken van het format van Honig (Postma, Honig & van Gent, 2008) tijdens een periode van 6 weken, bestaande uit 2 uur durende sessies. In de eerste drie sessie krijgen patiënten informatie over bipolaire stoornissen, symptomen, aetiologie, stemmingsstabilisatoren. De rest van de sessie focussen op (vroeg) detectie van stemmingswisselingen en zelfmanagement- en copingstrategieen. Tenslotte wordt medicatie en terugval strategieën besproken.

Dagelijkse meten van stemming en psychoeducatie zijn standaard in de
behandeling van patiënten met een bipolaire stoornis. De ImCt interventie is
vergelijkbaar wat betreft belasting als psychoeducatie. De wekelijkse metingen,
pre- en post metingen en follow-up metingen middels vragenlijsten zijn een
extra belasting. We verwachten hierdoor echter geen risico's. Alle patiënten
hebben regelmatig contact met hun behandelend psychiater die medicatie
monitored en zo nodig aanpast maar ook stemming en psychiatrische conditie
monitored (treatment as usual). Indien patiënten terugvallen zal standaard zorg
worden geleverd (ondersteunende contacten, medicatie aanpassingen en zo nodig
opname) om stemming te stabiliseren. Indien patiënten door een terugval langer
dan 1 week worden opgenomen, kunnen zij indien gewenst (en behandelend
psychiater denkt dat dit meerwaarde heeft) continueren met de interventie maar
zullen zij niet worden meegenomen in dit onderzoek.