Een leefstijlinterventie voor het verminderen van de gewichtstoename tijdens de zwangerschap en het roken bij zwangere vrouwen ter preventie van perinatale morbiditeit

De negatieve perinatale uitkomsten van obesitas en roken tijdens en na de
zwangerschap zijn significant voor moeders en hun kinderen. Voorbeelden van
deze negatieve gevolgen zijn een hoger risico op dysmaturiteit, prematuriteit,
zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie en keizersnede. Daarnaast
hebben de nakomelingen een hogere kans op astma, obesitas en metabole
afwijkingen tijdens de kindertijd welke doorzetten naar de volwassenheid.
Daarom is het belangrijk om de vicieuze cirkel waarbij ongezonde
leefstijlgewoonten worden doorgegeven van generatie op generatie, te
doorbreken. Echter is onbekend wat de juiste tijdsspanne is in de periode
rondom de zwangerschap om te starten met een leefstijlinterventie. Eerdere
studies hebben laten zien dat een leefstijlinterventie welke start na 12-16
weken zwangerschapsduur onvoldoende effect heeft op het verbeteren van de
perinatale uitkomst. Voor het effect van een leefstijlinterventie die start
voor 12 weken zwangerschapsduur is nog onvoldoende bewijs gevonden. Daarom
bieden we in de huidige studie zwangere vrouwen voor 12 weken zwangerschapsduur
een leefstijlinterventie aan en evalueren we het effect hiervan.

Het doel van het onderzoek is het bekijken van het effect van een
leefstijlinterventie voor vrouwen die korter dan 12 weken zwanger zijn en die
een hoog risico op perinatale morbiditeit hebben vanwege overgewicht of
obesitas voor de zwangerschap en, indien van toepassing, roken. Het effect
wordt onderzocht ten aanzien van gewicht, leefstijlgewoonten, perinatale
morbiditeit, maternale lichaamssamenstelling, epigenetica,
borstvoedingssamenstelling, metabole en cardiovasculaire markers bij moeder en
kind, microbiële flora bij moeder en kind en longfunctie bij het kind.

Een niet-gerandomiseerde interventie studie met een pre-postopzet. Vrouwen die
deelnemen aan de studie ontvangen allen de leefstijlinterventie.

De behandeling bestaat uit een leefstijlinterventie die zich richt op een gezond voedingspatroon, voldoende lichamelijke activiteit en indien er sprake is van roken, stoppen met roken. Bij de baseline meting zullen vrouwen verwezen worden naar de website van Slimmer Zwanger. Hier kunnen zij een persoonlijke screening invullen. Deze screening bestaat uit vragen over voedings- een leefstijlgewoonten waarna een risicoscore getoond wordt aan de vrouwen. Aan de hand van deze risicoscore zal een gepersonaliseerd coachingtraject van 26 weken gestart worden. Hierbij krijgen de vrouwen wekelijks tenminste 3 berichten: adviezen, tips, recepten voor een gezonde maaltijd of bewustwordingsvragen. Het gedeelte van de leefstijlinterventie dat zich richt op reductie van overgewicht of obesitas kan bestaan uit verschillende componenten. Allereerst kunnen de vrouwen deelnemen aan het programma van het centrum voor obesitas en eetstoornissen Europa (CO-EUR). CO-EUR is een tweedelijns instelling voor geestelijke gezondheidszorg en is gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met obesitas en eetstoornissen en de gerelateerde comorbiditeiten. De behandeling van CO-EUR is gebaseerd op bewezen effectieve behandelmethoden. Het programma van 4 maanden zal aan de vrouwen die deelnemen aan deze studie, aangeboden worden. Daarnaast kan de leefstijlinterventie bestaan uit een combinatie van adviezen die specifiek met iedere fase in het leven (tijdens de zwangerschap en postpartum) samengaan. De leefstijlinterventie gericht op overgewicht en obesitas is gebaseerd op aanbevelingen uit de CBO richtlijn >Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen> en bestaat uit een gestructureerd leefstijlprogramma gericht op: - Verandering van het voedingspatroon; - Stimulering van lichamelijke activiteit op gemiddelde intensiteit; - Zelfcontrole; - Betrokkenheid van de partner. Tot slot zal elke vrouw haar eigen persoonlijke leefstijl coach hebben. Deze persoonlijke coach heeft overzicht over de leefstijlinterventie en zal de vrouwen door het programma begeleiden. Indien er sprake is van roken, zal stoppen met roken gestimuleerd worden met behulp van coaching via de website Slimmer Zwanger. Ook zal de persoonlijke coach de coaching met betrekking tot het stoppen met roken op zich nemen. De vrouw zal gestimuleerd worden door de persoonlijke coach door middel van directe terugkoppeling met behulp van koolstofmonoxide (CO)-metingen. Er zal een CO-meter gebruikt worden welke ook de hoeveelheid CO in het bloed van de foetus laat zien.

Voor de vrouwen geldt dat de leefstijlinterventie geen risico's met zich mee
zal brengen. Deze is namelijk niet invasief en zal uitgevoerd worden volgens de
meest recente richtlijnen en onder strikte supervisie. Vrouwen in de
interventie groep zullen regelmatig het ziekenhuis, CO-EUR of sportactiviteiten
bezoeken. Dit vraagt tijd en moeite van de vrouwen. Om deze belasting zoveel
mogelijk te beperken, zullen de activiteiten afgestemd worden op het werk en
andere activiteiten van de vrouwen. Deelnemende vrouwen zullen het ziekenhuis
11-12 keer vaker bezoeken, dit zal in totaal 8 uur in beslag nemen. Daarnaast
zullen zij deelnemen aan een sportprogramma, welke 1 keer per week zal
plaatsvinden en 1 uur zal duren. Vrouwen zullen hun leefstijl moeten aanpassen
teneinde gezonder te leven. Dit zal een zekere mate van moeite met zich
meebrengen. Vrouwen kunnen voordeel hebben bij deelname aan deze studie. De
interventie kan namelijk voordelige effecten hebben voor deze vrouwen, te weten
een verbetering van hun gezondheidsstatus en minder zwangerschaps- en
bevallingscomplicaties. Tot slot zullen niet alleen de deelnemers baat hebben
bij deze studie maar op de lange termijn zal ook de globale gezondheid
verbeteren. De data die verzameld wordt, bestaat uit vragenlijsten (TFEQ,
EQ-5D-5L, Baecke vragenlijst en rookgedrag), metingen van het gewicht,
antropometrie, bloeddruk, indien er sprake is van roken CO-metingen (11-12
keer), lichaamssamenstelling (3 keer), glucose, insuline, lipidenspectrum en
lever enzymen (6 keer), OGTT (3 keer), pulse wave velocity en fundusfoto (5
keer) en urine cotinine (6 keer) bij de moeder. Ook worden er monsters van de
microbiële flora afgenomen (faeces, vaginale uitstrijk en keel uitstrijk), elke
3 maanden. Een monster van de moedermelk zal 1 keer worden afgenomen. De
gezondheidsrisico*s van de meeste metingen worden beschouwd als verwaarloosbaar
aangezien deze methoden veelvuldig gebruikt worden in de onderzoeks- en
klinische praktijk. Afname van monsters van de vaginale microbiële flora en van
de moedermelk worden beschouwd als minimaal invasief maar kunnen wel belastend
zijn voor de vrouwen.

De interventie en metingen zullen voornamelijk plaatsvinden bij de moeder
gedurende het onderzoek. Echter zal een gedeelte van de interventie zich ook
richten op het kind en zullen er ook enkele metingen uitgevoerd worden bij de
kinderen. Het gedeelte van de interventie dat zich richt op het kind, zal
bestaan uit adviezen ten aanzien van preventie van overgewicht op latere
leeftijd. Voorbeelden hiervan zijn adviezen ten aanzien van het introduceren
van vast voedsel en het kind voldoende laten bewegen door het regelmatig op een
speelkleed te leggen. Deze adviezen zijn volgens de richtlijnen van het
Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) en worden reeds gegeven op het
consultatiebureau. In de interventie zullen deze adviezen enkel nog eens
benadrukt worden. Het kind loopt hierbij dus geen risico's. In hoeverre ouders
zich aan deze adviezen houden, zal gemonitord worden door middel van een
voedings- en beweegdagboek. Daarnaast zullen er bij de kinderen metingen
afgenomen worden. Over het algemeen worden deze metingen gezien als weinig
belastend voor het kind en de gezondheidsrisico's worden als verwaarloosbaar
beschouwd. Bij de kinderen zal 2 keer bloed afgenomen worden (waarvan 1 keer
van het navelstrengbloed). De bloedafname bij een leeftijd van 12 maanden kan
als vervelend worden ervaren. Ook zal de endotheel-afhankelijke vasodilatatie
en longfunctie gemeten worden. Tot slot zal 2 maal een monster worden genomen
van de microbiële flora, van de faeces en een keel uitstrijk. We denken dat de
belasting van alle metingen opweegt tegen het maatschappelijke belang van de
uitkomsten van deze metingen. Met de metingen kunnen we namelijk het effect
bekijken van de mate van gewichtstoename tijdens de zwangerschap en de mate van
reductie van het roken.

Wanneer blijkt dat de leefstijlinterventie effectief is, kan deze op een brede
manier geïmplementeerd worden in de al bestaande zorg. Hiermee kan een grote
gezondheidswinst in de maatschappij behaald worden. Niet alleen de gezondheid
van moeder zal namelijk verbeteren, maar ook de gezondheid van het kind zal
gewaarborgd zijn door het ingrijpen op de ongezonde leefstijl al voor de
zwangerschap. Verwacht wordt dat dit uiteindelijk de kosten van de
gezondheidszorg kan reduceren. Tot slot worden er een aantal metingen
meegenomen in de studie die het inzicht kunnen vergroten in op welke manier de
invloeden van een ongezonde leefstijl van moeder worden doorgegeven aan het
kind. Wanneer we meer inzicht in deze transmissie krijgen, zullen we beter
weten op welke manier we deze transmissie aan kunnen pakken. Hierdoor kan een
nog grotere gezondheidswinst behaald worden.