Microfracturering van osteochondrale defecten in de enkel hebben mogelijk aspiratieconcentraat uit de bekkenkam nodig

Enkel distorsies kunnen resulteren in osteochondraal defecten (OCD) aan de
talus (kraakbeenletsels aan de enkel) en deze hebben een significante impact op
de kwaliteit van leven in patiënten. Wanneer osteochondraaldefecten klein zijn
(tot 15mm in diameter), en wanneer conservatieve behandeling onvoldoende is,
kan een operatieve behandeling nodig zijn. Voor kleine defecten is de huidige
behandeling arthroscopische beenmergstimulatie (BMS), waarbij het beschadigde
kraakbeen verwijderd wordt, en het subchondrale bot wort gemicrofractureerd.
Hierdoor worden de intra-ossale bloedvaten onderbroken en is er toevoer van
bloed en beenmergcellen in het defect. Vervolgens wordt een fibrine stolsel
gevormd welke stamcellen bevat van het onderliggende beenmerg. Deze
chirrugische techniek zou er dan theoretisch voor moeten zorgen dat de
kraakbeenlaag teruggroeit als fibrocartiligineus kraakbeen en dat het
subchondrale bot zich herstelt. De BMS behandeling heeft een 75% succeskans op
de lange termijn. Recent is het aanvullende gebruik van biologische adjuncten
populair geworden. Eén van deze adjuncten is bone marrow aspirate concentrate
(BMAC). BMAC wordt in het Nederlands ook wel botmergaspiratieconcentraat
genoemd. Met een naald wordt beenmerg uit de bekkenkam gehaald (crista iliaca).
Hier wordt dan beenmerg opgespoten, welke vervolgens in een speciaal daarvoor
gedisgned apparaat wordt gefilterd, zodat alleen een zeer hoge concentratie
beenmergcellen zal overblijven. Nadat dit traject is vervuld kan het aspiraat
officieel beenmergconcentratieaspiraat worden genoemd, aangezien het voor dit
traject nog niet geconcentreerd was. BMAC bestaat uit mesenchymale- en
hematopoietische stamcellen en groeifactoren. Theoristisch gezien zou dit de
kwaliteit van de subchondrale plaat en de kraakbeenreparatie verbeteren,
aangezien dit in dierstudies is aangetoond - niet alleen klinisch maar ook
radiologisch. Echter, het huidige bewijs voor de behandeling van talaire OCDs
met BMAC in de kliniek bij mensen is gelimiteerd en heterogeen. Er is nog nooit
een gerandomiseerde trial uitgevoerd die onderzoekt wat het precieze effect is
(klinisch en radiologisch, en m.b.t. de kosteneffectiviteit) van BMAC bovenop
beenmergstimulatie alleen.

Primaire doel: vergelijken van de klinische uitkomsten van de behandeling met
BMS ten opzichte van de behandeling met BMS in combinatie met BMAC voor kleine
osteochondraaldefecten van de talus.

Secundaire doel: vergelijken van de radiologische (CT + MRI) uitkomsten van de
behandeling met BMS ten opzichte van de behandeling met BMS in combinatie met
BMAC voor kleine osteochondraaldefecten van de talus.

Tertiaire doel: analyseren of het kosteneffectief omtrent klinische uitkomsten
om BMAC + BMS uit te voeren, vergelekn met BMS alleen.
Quartaire doel: analyseren celkarakteristieken van het
beenmergaspiraatconcentraat uit de controlegroep en uit de interventiegroep

De studie betreft een onderzoeker en patiënt-geblindeerde multicenter
gerandomiseerde gecontroleerde trial met een 24 maanden follow-up periode in de
kliniek. Alle patiënten die de polikliniek bezoeken (in een van de
participerende centra) voor een symptomatisch talair osteochondraal defect t/m
15mm in diepte en/of diameter (gemeten Antero-Posterieur of lateraal) die bone
marrow stimulation op een arthroscopische manier kunnen ondergaan zullen
gevraagd worden om mee te doen met de huidige studie. De patiënten zullen de
nodige studie-informatie ontvangen en worden geïnformeerd door een onderzoeker
van het onderzoeksteam. De patiënten krijgen vervolgens twee weken de tijd om
na te denken of ze willen meedoen met de studie. Als willen participeren zullen
ze de informed consent tekenen om vervolgens gescreend te worden op de in- en
exclusiecriteria die hieronder en hierboven in het huidige ABR document zijn
beschreven. Als de patiënten inderdaad aan de richtlijnen voldoen van inclusie
krijgen de patienten een PIN toegewezen, waarmee ze zullen worden ingedeeld
(aan de hand van een randomisatieprogramma) in een van de behandeloptiegroepen
(BMS met BMAC of BMS zonder BMAC). Daarna zal pre-operatief worden bepaald wat
de functie is aan de hand van het documenteren van de Numeric Rating Scale
(NRS), EQ5D, de American Orthopaedic Foot and Ankle Hindfoot Score (AOFAS), de
Foot and Ankle Outcome Score (FAOS), de Foot and Ankle Ability Measure (FAAM),
de Ankle Acitivty Scale (AAS) en de Short-Form 12 (SF-12) form. Bij de NRS zal
worden gevraagd naar pijn bij belasten, pijn bij hardlopen, pijn in rust, pijn
bij traplopen en pijn bij het uitvoeren van sport. Deze zal op een schaal van
0-10 (0 = minimale pijn en 10 is maximaal denkbare pijn) worden gerapporteerd.
Daarnaast zullen de patiënten als deel van de standaard zorg pre-operatief een
CT scan krijgen. Pre-operatief zullen de patienten ook een MRI in studieverband
van hun enkel krijgen. Hierna zullen de patiënten de arthroscopische chirurgie
ondergaan. Tijdens de operatie zal er beenmerg geaspireerd worden uit de crista
iliaca bij beide groepen patiënten. Dit beenmerg zal worden geconcentreerd.
Hierna zal een deel van het concentraat worden geïnjecteerd in de
interventiegroep. Dit zal niet gebeuren in de controlegroep. Echter zal er bij
beide patiëntengroepen analyses worden gedaan met betrekking tot de
celkarakteristieken van het geconcentreerde beenmergaspiraat. Ook zal er bij
bij beide patiëntengroepen bone marrow stimulation worden uitgevoerd. Wanneer
deze is uitgevoerd komen er vanuit het subchondrale bot beenmerg omhoog naar
het kraakbeenoppervlakte. De patiënten zullen post-operatief worden vervolgd
via ons online systeem CASTOR (hetzelfde systeem waarmee de patiënten de
pre-operatieve vragenlijsten hebben ingevuld). Ze zullen worden vervolgd op 3
maanden, 1 jaar en 2 jaar post-operatief. Naast de hierboven genoemde scores
zullen ze ook de Ankle Activity Scale (AAS) invullen, welke de terugkeer naar
sport en de post-operatieve sport activiteiten zal bepalen. Pre-operatief en
post-operatief zullen ook dagboeken worden ingevuld om de kosteneffectiviteit
van de BMAC additioneel aan de BMS te bepalen. Op 2 weken, 1 en 2 jaar na de
operatie zal er als deel van de standaard klinische zorg een CT scan worden
gemaakt. Ook zal er op 1 en 2 jaar na de operatie een MRI worden gemaakt welke
ook deel uitmaakt van de standaard klinische zorg. Hiermee kunnen de
radiologische uitkomsten worden getest en vergeleken.
Poli controles zoals gewoonlijk zullen worden uitgevoerd op 2 weken, 6 weken, 3
maanden, 1 en 2 jaar na de operatie. Op 2 weken en 6 weken zullen er geen
lijsten worden afgenomen bij de patiënten maar deze controles gelden als
complicatie assessment. Additioneel hieraan kan de behandelend arts, buiten
studieverband en op indicatie of wens een follow-up van 6 maanden na de
operatie uitvoeren bij de patiënt.
Een interim analyse zal worden uitgevoerd op 1 jaar na de operatie om de
complicaties en klinische resultaten te analyseren.

Beide groepen worden operatief behandeld door middel van arthroscopische bone marrow stimulation (beenmergstimulatie, BMS). Voordat er bij beide groepen arthroscopische BMS zal plaatsvinden zal er beenmerg worden geaspireerd uit de heup (crista iliaca). Uiteraard wordt dit steriel gedaan en wanneer de patiënt al onder narcose is. Het gebied rondom de crista iliaca wordt steriel afgedekt en met behulp van een Jamashidi puncture wordt er beenmergaspiraat uit het beenmerg verkregen. Dit zal 120 cc (mL) zijn. Hierbij wordt de naald elke 5 cc een kwartslag gedraaid, en 2 mm teruggetrokken na elke 20cc. De 120cc gaat in het Angel system voor ongeveer 22 minuten. Deze zal het aspiraat centrifugeren om zo een geconcentreerd preparaat te verkrijgen. Uiteindelijk zal er 2mL uit het apparaat komen (geconcentreerd beenmergaspiraat). 1cc beenmergaspiraat van de 2cc zal worden gemixt een steriel cup met 1cc fibrinogeen (in totaal 2cc). Hierna wordt er tisseel gepakt. Tisseel bevat eigenlijk 2 spuiten, elk 2cc (dus in totaal 4cc). Een spuit bevat 2cc fibrinogeen en de andere spuit 2cc thrombine. Van het fibrinogeen wordt 1cc weggespoten (dat is de blauwe spuit). Deze spuit bevat hierdoor nog enkel 1cc en deze 1cc wordt dan aangevuld met 1cc BMAC, zodat er een mengsel van 2cc is in een spuit (1cc BMAC, 1cc fibrinogeen). Dit mengsel wordt goed vermengd zodat een egale en gelijke hoeveelheid en verdeelde vloeistof ontstaat. De andere spuit bevat nog steeds 2cc thrombine. Omdat er louter 1cc BMAC in het mengsel zit blijft er 1cc over. Dit zal verstuurd worden naar het lab ter celkarakteristieken analysatie (dit gebeurt bij zowel de controlegroep als de interventiegroep). Tijdens 22 minuten-durende cycling spin van het Arthrex Angel Apparaat zal er een arthroscopische anterieure dan wel posterieure procedure van de enkel plaatsvinden. Arthroscopische BMS bestaat uit het verwijderen van de instabiele / necrotische kraakbeenlaag van de talus. Hieronder zal het subchondrale bot verwijderd worden totdat er gezond en vitaal subchondraal bot wordt bereikt in de talus. Hierna zal er microfracturering van het subchondrale bot plaatsvinden door het boren van meerdere gaatjes. Na deze microfracturering zal er 1mL opgezogen worden met een Jamashidi naald en naar het lab worden gestuurd ter analyse. Dit zal in de controle-groep en in de intereventiegroep plaatsvinden. Zo kunnen de celkarakteristieken tussen het geconcentreerde beenmerg uit de crista iliaca vergelijken met het niet-geconcentreerde beenmerg uit de talus. De controlegroep zal alleen BMS krijgen, geen beenmergaspiraatconcentraatinsertie. De interventiegroep zal BMS en beenmergaspiratieconcentraatinsertie ontvangen. Bij de interventiegroep wordt namelijk 2cc van het mengsel van de 4cc (0.5cc BMAC, 0.5cc fibrinogeen, 1cc thrombine) worden geïnjecteerd. Het geinjecteerde mengsel zal 8-10 minuten moeten drogen alvorens de arthroscopische portals kunnen worden verwijderd om deze vervolgens te hechten en de operatie zal woren gefinaliseerd. De nabehandeling zal gelijk zijn (6 weken onbelast door middel van een drukverband). Tijdens de periode van 6 weken onbelaste nabehandeling zal er worden gefocust op range of motion oefeningen. Na 6 weken kan de patient gaan belasten en langzaam, onder supervisie van een fysiotherapeut, gaan terugkeren naar activiteiten en naar sport.

Wij schatten het risico laag in. De patiënten ondergaan beenmergpunctie op de
operatiekamer in een zeer steriele omgeving. Zij zijn tijdens deze procedure
onder narcose, waardoor zij de operatie en de beenmergpunctie niet voelen. Het
centrifugeren en het filtreren wat vervolgens plaatsvindt vindt parallel aan de
arthroscopie plaats waardoor dit geen extra operatietijd kost (gunstig voor
patiënt en chirurg). Bijwerkingen beschreven bij de procedure van
beenmergpunctie zijn pijn, hematoom, hb dalingen bij zeer grote hoeveelheden
beenmergafname (wat niet gebeurt in onze studie) en oppervlakkige infecties ter
plaatse van de punctie. Risico's en complicaties geassocieerd met
enkelarthroscopie in het algemeen kunnen bloeding, infectie, veneuze thrombose
en schade aan oppervlakkige zenuwen zijn. Het risico van de interventiegroep is
gelijk aan de controlegroep (beenmergstimulatie met aspiratie van beenmerg uit
de bekkenkam).
Ook de belasting is beperkt in onze optiek. Belasting is voornamelijk
veroorzaakt door de pre- en postoperatieve vragenlijsten die ingevuld moeten
worden. Preoperatief en postoperatief zullen de patiënten de polikliniek niet
vaker bezoeken dan bij de standaardbehandeling, ook de pre- en post-operatieve
radiologie is niet extra omdat het deeluitmaakt van de standaard klinische
zorg.