De toegevoegde waarde van partnerrelatiegesprekken bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen.

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis ervaren grote moeite met innerlijke
ervaringen (emoties) en gedragingen, welke structureel voor problemen en
disfunctioneren zorgen op het gebied van cognities, affectiviteit en het
interpersoonlijk functioneren. Bij persoonlijkheidsstoornissen is er een
centrale rol (kenmerk) weggelegd voor de problemen rondom de affectiviteit; de
variëteit, intensiteit, labiliteit en de coping van de emotionele reacties
(DSM-5, APA 2013).
Het leren reguleren van emoties en stress is in de ontwikkeling van een
individu voornamelijk een dyadisch proces (Eurelings-Bontekoe e.a., 2007). De
focus bij emotieregulatieproblemen wordt zodoende steeds meer gericht op de
transacties tussen het individu en de omgeving (met het ontstaan in de
kindertijd en de bestendiging in de volwassenheid) en de daarbij ingeslepen
patronen van interacties. Volgens het biosociale model van Linehan (2016) wordt
emotiedisregulatie gezien als een gevolg van een biologische aanleg van het
individu (emotionele kwetsbaarheid), de (invaliderende) omgeving en de
wisselwerking (transacties) tussen beiden gedurende iemands ontwikkeling.
Emotieregulatie is weliswaar een innerlijk proces, maar vanwege het
interactieve deel van de regulatie van emoties is het regulatievermogen van de
belangrijke ander dus ook van direct belang. Tijdens de ontwikkeling is dat het
regulatievermogen van de ouders/opvoeders, in de volwassenheid kan dat ook een
belangrijke ander zijn zoals een partner. De partner brengt als het ware zijn
eigen vermogen tot regulatie van emoties in de dyadische regulatie in.

Emotieregulatie doet zich het meest voor in de intieme relatie(s) van het
individu. De partnerrelatie is dus een belangrijke context waarin
emotieregulatie(problemen) zich voordoen en waar de aandacht in de klinische
behandeling dus mede op gericht dient te zijn (Whisman & Baucom, 2012). De
partnerrelatie is voor de meeste mensen de belangrijkste interpersoonlijke
relatie die wordt opgebouwd gedurende het leven, maar diezelfde partnerrelatie
kan een bron van toename van onrust vormen. Sommige partners kunnen steunend en
validerend zijn (maar daarmee ook verantwoordelijkheden overnemen en patronen
in stand houden), maar in andere gevallen ook een belangrijke rol spelen in het
ontlokken en bestendigen van disfunctionele patronen in een relatie (Snyder &
Whisman, 2003) i.p.v. een fijne dyadische regulatie van stress vormen. Zodoende
wordt aangenomen dat behandelprogramma*s voor persoonlijkheidsstoornissen
kunnen profiteren van het betrekken van de partner bij de behandeling.

Echter, volgens de geïntegreerde richtlijnbehandeling (GRB) voor de behandeling
van persoonlijkheidsstoornissen (Kenniscentrum persoonlijkheidsstoornissen,
2011) zijn de huidige effectieve psychotherapieën veelal gericht op het
individu (de patiënt), waarbij de aandacht voor naastbetrokkenen zeer beperkt
is. Dat wordt opvallend genoemd, aangezien de naastbetrokkenen veel met de
patiënt te maken (en te stellen) hebben, maar ook tijdens de behandeling tot
steun kunnen zijn. De geïntegreerde richtlijnbehandeling (2011) beschrijft
vervolgens dat het samenwerken met familie en andere naastbetrokkenen juist een
van de algemene behandelprincipes zou moeten zijn waaraan een goede behandeling
voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis zou moeten voldoen.
Ook in de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (Landelijke
stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2008) wordt het
belang van systeembenadering onderschreven en zou deze zich moeten richten op
herstel van relaties die scheefgegroeid zijn. Volgens de multidisciplinaire
richtlijn persoonlijkheidsstoornissen is systeemtherapie in principe voor alle
persoonlijkheidsstoornissen geschikt maar wijst de praktijk uit dat lang niet
elke hulpverlener de partner betrekt bij de behandeling. Dat lijkt een gemiste
kans. Familieleden, partners en directe anderen reageren namelijk veelal op hun
eigen manier op hun naaste met een persoonlijkheidsstoornis, waardoor
relationele problemen kunnen zijn ontstaan. Als het systeem en de patiënt op
dezelfde manier blijven functioneren, zullen disfunctionele patronen in deze
relaties in stand worden gehouden, versterkt worden en wordt de gewenste
verandering tegengehouden. Wanneer hulp in een vroeg stadium wordt aangeboden,
kan bovendien overbelasting van het systeem bovendien voorkomen worden.
Tegelijkertijd kunnen familieleden/partners ook bronnen van genezing en
ondersteuning vormen waarvan het niet goed zou zijn om hun helende hulp te
negeren of te verwaarlozen.

Vanuit de behandelrichtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen wordt dus
gedacht dat persoonlijkheidsbehandelingen zouden kunnen profiteren van het
betrekken van de partner bij de behandeling. Volgens van Ee (2019) is het doel
van het betrekken van naastbetrokkenen (zoals de partner) om te voorkomen dat
door interacties (patronen en dynamieken) zij onbedoeld de psychische symptomen
bestendigen of doen toenemen. Omgekeerd is ook het doel dat de partner (of
andere gezinsleden) geen klachten of problemen ontwikkelen maar juist dat de
draagkracht van het systeem behouden blijft dan wel versterkt wordt. Op deze
manier kunnen patiënten en naasten zich bewust worden van hun onderlinge
reacties op elkaar en begrijpen welke invloed zij op de ander hebben en
omgekeerd.

Ondanks dat het positieve effect van systeembenadering en
partnerrelatietherapie bij verschillende DSM-classificaties is aangetoond,
wordt door Langeland (2019) geconcludeerd dat er nog weinig onderzoek naar de
werkzaamheid van systemische interventies bij de behandeling van
persoonlijkheidsstoornissen is gedaan. Het lijkt erop dat bij de behandeling
van volwassenen met persoonlijkheidsstoornissen systeemtherapie slechts aan het
behandelbeleid wordt toegevoegd op indicatie van de hoofdbehandelaar. Ook Laan
en Rijken (2017) van de Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie
(NVRG) herkennen dit fenomeen en vinden dat systeemtherapie of
partnerrelatietherapie niet in de plaats van een individuele
(persoonlijkheids)behandeling dient te komen, maar dat beiden juist naast
elkaar zouden moeten bestaan omdat beiden hun meerwaarde hebben en elkaar
kunnen versterken.

Kortom, ondanks dat patiënten met persoonlijkheidsstoornissen allerlei
moeilijkheden in de partnerrelatie kunnen ervaren (en andersom) is het
betrekken van de partner bij de persoonlijkheidsbehandeling onderbelicht en
ontbreekt het aan onderzoek naar de effecten van partnerrelatiegesprekken.
In huidig onderzoek wordt de toegevoegde waarde van partnerrelatiegesprekken
onderzocht bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Onderzocht wordt wat
de toegevoegde waarde van partnerrelatiegesprekken is op het gebied van het
samen leren hanteren van stress (dyadische coping; de samenwerking van het
koppel) en het algemeen functioneren van de patiënt en partner.

Het doel van huidig onderzoek is een bijdrage te leveren aan de kennis over de
toegevoegde waarde van partnerrelatiegesprekken bij de behandeling van
patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.
Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben veelal grote moeite met het
adequaat reguleren van hun emoties en gedragingen en hebben daarbij
terugkerende problemen in relaties, werk en het sociale functioneren.
Voor veel mensen is de partnerrelatie een van de belangrijkste intieme
interpersoonlijke relatie die in het leven wordt opgebouwd. Echter, een
aanwezige persoonlijkheidsstoornis kan een grote (negatieve) invloed hebben op
de kwaliteit van de partnerrelatie en partners kunnen een belangrijke rol
spelen bij het in stand houden van disfunctionele patronen. Vanuit de
behandelrichtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen wordt gedacht dat
persoonlijkheidsbehandelingen zouden kunnen profiteren van het betrekken van de
partner bij de behandeling. Echter, volgens recent onderzoek (Langeland, 2019)
naar de wetenschappelijke stand van zaken van systeemtherapie is er nog maar
weinig bekend over de effectiviteit van partnerrelatiegesprekken en -
interventies bij de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.

Huidig onderzoek heeft als studiedesign een (non-concurrent) multiple baseline
design, waarbij participanten op verschillende meetmomenten worden beoordeeld.
Bij dit within-subject design is er geen sprake van een onafhankelijke
controleconditie/-groep maar worden de patiënten als hun *eigen controlegroep*
gebruikt. Door herhaalde metingen op de uitkomstmaat te verrichten in twee of
meer verschillende condities/fasen (bij hetzelfde individu) kan het effect van
de experimentele conditie/manipulatie (de partnerrelatiegesprekken) worden
onderzocht (Morley, 2017). Bij een multiple baseline design is het van belang
om met betrouwbare, stabiele baselinecondities te werken om het effect van de
experimentele manipulatie te kunnen onderzoeken. In huidig onderzoek is daarom
voor gestandaardiseerde groepsbehandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen
gekozen. Verder noemt Morley (2017) dat bij een multiple baseline design de
lengte van de verschillende baselinecondities gevarieerd dient te worden en
wordt er geadviseerd om tenminste met 3 verschillende baselinecondities te
werken.
Een non-concurrent multiple baseline design is in wezen een serie van A-B
replicaties waarbij de lengte van elke baselinefase verschillend is (Morley,
2017). Hierbij is er sprake is van een A-B-A constructie; waarbij fase A
(baseline) de treatment as usual (TAU) is. Denk hierbij aan een evidence based
groepstherapie voor persoonlijkheidsstoornissen; zoals dialectische
gedragstherapie (DGT), psychodynamische therapie (PD) of schematherapie (SFT).
De patiënt wordt random toebedeeld aan een baseline conditie waarbij de patiënt
2, 4, of 6 sessies treatment as usual volgt (fase A). Vervolgens bestaat fase B
uit de doorlopende TAU in combinatie met de 8 partnerrelatiegesprekken (EXP).
Tenslotte volgt na fase B weer fase A voor 6, 4 of 2 sessies TAU. Dit dient als
follow-up periode en zorgt er voor dat alle patiënten in totaal het zelfde
aantal sessies hebben gehad (contrabalanceren).

Per koppel (patiënt en partner) zijn er 17 meetmomenten. Er wordt een nulmeting
(T0) verricht voordat de therapie start en vervolgens vinden er wekelijkse
metingen plaats gedurende een onderzoeksperiode van 16 weken.

Reguliere behandeling: Alle patiënten volgen een treatment as usual die bestaat uit een evidence based groepsbehandeling voor persoonlijkheidsproblematiek, welke gegeven worden door ervaren en getrainde therapeuten. De groepsbehandelingen vinden wekelijks plaats en hebben een duur van 1.5 tot 2 uur. Gedurende de totale onderzoeksperiode (fase A+B+A) volgen de patiënten in totaal 16 sessies groepsbehandeling en worden er (in fase B) 8 sessies partnerrelatietherapie toegevoegd. Deze sessies met patiënt en partner vinden wekelijks plaats en duren 60 minuten. Interventie: Voor de partnerrelatiegesprekken wordt er gebruik gemaakt van een pluralistisch model van Snyder en Whisman uit 2003 (Snyder & Balderrama-During, 2012). In bijlage 1 van het onderzoeksprotocol staat het draaiboek weergegeven. Dit draaiboek biedt een pluralistisch model waarbij het uitgangspunt is dat de verschillende koppels zullen variëren in wat zij nodig hebben aan interventies in verschillende fases van de behandeling. Deze interventies worden gebaseerd op het koppel en in welke fase van het model zij zitten (couple based interventions) en geven inzicht in hoe de patronen van de koppels bijdragen aan stress en disfunctioneren in de relatie. Het draaiboek is in eerder wetenschappelijk onderzoek van de Vos, Marissen en Slotema in 2016 op de afdeling PsyQ CPP gebruikt (zie METC protocol ID: NL55559.058.16). De uitvoering van de partnerrelatiegesprekken wordt gedaan door systeemtherapeuten in dienst van PsyQ persoonlijkheidsproblematiek of afdeling PsyQ Systeemtherapie, die allen ervaring en affiniteit hebben met patiënten met persoonlijkheidsproblematiek en partnerrelatietherapie. Om naar uniformiteit (treatment integrity) in het gebruik van het draaiboek te streven zullen er maandelijks supervisiebijeenkomsten worden georganiseerd.

Er worden bij huidig onderzoek geen verhoogde risico's of ongewenste effecten
verwacht. Allereerst starten de deelnemers met hun reguliere
persoonlijkheidsbehandeling (groepstherapie), waarmee deze zorg/behandeling
voorop staat. De partnerrelatiegesprekken worden na enkele weken als een extra
behandelaanbod/-interventie aangeboden met als doel een kwaliteitsverbetering
in de partnerrelatie na te streven. De partnerrelatiegesprekken zijn gericht op
het bewust worden en verbeteren van de onderlinge communicatie, samenwerking en
hantering van stress van het koppel. Wel kunnen de partnerrelatiegesprekken
ongemakken met zich mee brengen wanneer geïnvesteerd wordt in het onderzoeken
van patronen in de relatie.
Mochten patiënt en/of partners ernstige stress of crisis ervaren, dan kan er
binnen kantooruren een beroep worden gedaan op de regiebehandelaar (of
medebehandelaar) om te beoordelen wat er op dat moment nodig is. Buiten
kantoortijden en in het weekend kan er contact gezocht worden met de
huisartsenpost.