De functie van B cellen en de effecten van dexamethason op de samenstelling van B-cellen in het bloed van patiënten met een verdenking op een hersentumor

Het glioblastoom (GBM) is de meest frequent voorkomende en meest agressieve
hersentumor met een mediane overleving van slechts 15 tot 17 maanden. De
behandeling bestaat sinds 2005 uit een operatie gevolgd door gecombineerde
behandeling met bestraling en temozolomide (TMZ) chemotherapie (Stupp et al.,
2005). Deze behandeling leidt slechts tot een beperkte overlevingswinst van
ongeveer 3 maanden voor GBM patiënten. Door zijn invasieve groeikenmerken keert
het glioblastoom vrijwel altijd terug. De effectiviteit van 2e lijns
behandeling is gering (kans op een reactie < 20%), daarnaast is de duur van de
response is vaak kort.
In verschillende typen kanker heeft immuuntherapie, waarbij een reactie tegen
de tumor wordt opgewekt, veelbelovende resultaten laten zien. In GBM is
immuuntherapie tot op heden minder succesvol ondanks de aanwezigheid van cellen
in de tumor, die potentieel antitumor effect zouden kunnen hebben (Li et al.,
2016). Mogelijk wordt de immuun reactie onderdrukt door de aanwezigheid van
factoren of cellen die deze reactie onderdrukken (Raychaudhuri et al., 2011).
Deze factoren zouden kunnen bestaan uit: immuun checkpoint factoren, T-cel
eigenschappen, glucose tekort, hypoxie en de aanwezigheid van
immunosuppressieve cellen, zoals regulatoire T-, dendritische en myeloïde
cellen. Ook andere factoren als de lage mutatiefrequentie (*mutational load*)
in GBM zou kunnen bijdragen aan het ontsnappen van tumorcellen aan een
anti-tumor reactie (Charoentong et al., 2017).
Tot op heden werd in kankerpatiënten behandelt met immuun checkpoint remmers
geen eenduidige relatie gevonden tussen het aantal regulatoire T-cellen en de
afname van de tumor. Deze bevindingen suggereren dat de aanwezigheid van andere
immunosuppressieve factoren in de tumoromgeving, het potentieel van T-cel
activatie beperken (Lim et al., 2018). Het identificeren van mechanisme
betrokken bij de anti-tumor reactie in GBM is noodzakelijk om strategieën te
ontwikkelingen, die de effectiviteit van immuuntherapie voor hersentumor
patiënten zouden kunnen verbeteren. Recent vonden wij in GBM patiënten een
duidelijke toename van een subset van B-cellen, die gekenmerkt werden door een
hoge expressie van regulatoire moleculen als CD25 en de CD95Fas receptor. Deze
subset B-cellen vormden tot wel 10% van het totaal aantal bloed mononucleaire
cellen. Wij hebben aanwijzingen, dat deze B-cel populatie bijdraagt aan de
verandering van de samenstelling van immuun cellen in de tumor van patiënten
met een GBM. Wij denken dat deze B-cel populatie, regulatoire B-cellen zouden
kunnen zijn, die met hun immuun-suppressieve functies, die immuun tolerantie
van de tumor zouden kunnen bevorderen, en ervoor zorgen dat kankercellen aan de
immuun surveillance ontsnappen (Sarvaria et al., 2017). Hoe deze B-cellen, de
relatieve immuun suppressie induceren is nog niet duidelijk, maar verhoogde
expressie van bepaalde liganden, fosforylatie van STAT3 en de inductie van de
anti-inflammatoire cytokines IL-10 en TGF-β zouden hieraan kunnen bijdragen.
Wij denken dat cytokinen geproduceerd door deze B-cellen een belangrijke rol
spelen bij het uitoefenen van immunosuppressieve effecten op andere immuun
cellen. Deze effectorcellen bestaan uit: T-, NK- en myeloïde suppressor cellen
en/of tumor geassocieerde macrofagen. Anderzijds kunnen regulatoire B-cellen
ook tumorgroei kunnen stimuleren door juist inflammatoire cellen naar de tumor
aan te trekken en de expressie van pro-angiogene en prometastatische
collagenasen te verhogen. Regulatoire B-cellen werden al eerder teruggevonden
in diverse solide tumoren zoals ovariumcarcinoom, niet-kleincellig
longcarcinoom, pancreas kanker, oesophaguscarcinoom, hoofd-halstumoren en
hepatocellulaire carcinomen. Diverse groepen hebben in GBM-weefsel
infiltrerende B-cellen teruggevonden, ook onze eigen data bevestigen dit. Er
zijn aanwijzingen dat het aantrekken van B-cellen met immunosuppressieve
eigenschappen naar de tumor een belangrijk mechanisme vormt bij de regulatie
van de anti-tumor respons. Het verwijderen van deze immunosuppressieve,
regulatoire B cellen of het stimuleren van de anti-tumor activiteit van deze
cellen zou zo een logische stap kunnen zijn om de lokale anti-tumor reactie te
versterken. Het beter begrijpen van de oorzaken van de toename van regulatoire
B cellen zou kunnen leiden tot meer effectieve immuuntherapie voor patiënten
met een glioblastoom.

Onderzoek naar de relatie tussen dexamethasongebruik en de aanwezigheid en
functionaliteit van een atypische B-cel populatie.

Om een potentieel causale relatie tussen dexamethason gebruik en de toename van
de atypische/regulatoire B-cel populatie in het bloed van GBM patiënten aan te
tonen zou men idealiter een dubbel geblindeerde gerandomiseerde
interventiestudie opzetten, waarbij sommige patiënten wel en anderen geen
dexamethason krijgen. In onze setting is dit niet mogelijk aangezien
dexamethason de eerste lijns behandeling is van neurologische uitval bij tumor
geassocieerd oedeem. Niet alle GBM patiënten krijgen langdurig dexamethason,
waardoor wij in deze observationele case-controle studie alsnog onze
onderzoeksvraag kunnen beantwoorden.

Opzet studie:
Case groep: 10 patiënten met een hoge radiologische verdenking op een GBM met
een indicatie voor behandeling met dexamethason vanwege neurologische uitval.
Bloed wordt afgenomen in de wachttijd voor de geplande operatie en voor de
start van de dexamethason. Twee weken (± 3 dagen) na het starten van de
dexamethason wordt opnieuw bloed afgenomen.
Controle groep: 10 patiënten met een hoge radiologische verdenking op een GBM
met zonder indicatie voor behandeling met dexamethason. De controlegroep zal
gevraagd worden om na tekenen van de informed consent en twee weken (± 3 dagen)
later bloed af te staan (beiden voor de geplande operatie).
De wachttijd van 2 weken bestaat uit de wachttijd tot de operatie en
bevestiging van de diagnose. Deze wachttijd is onafhankelijk van de onderzoeken
die binnen deze studie worden verricht. Bij een indicatie of mogelijkheid voor
een eerdere operatie zal patiënt vervangen worden door een nieuwe patiënt
binnen deze studie.

Patiënten ondervinden geen voordelen bij inclusie binnen deze studie. Er zijn
geen grote risico*s verbonden aan deelname binnen deze studie. De belasting
binnen deze studie bestaat uit de afname van 2 maal 28 milliliter bloed (in
total 56 milliliter). Dit gebeurt tijdens een een gepland bezoek. Patient hoeft
niet extra te komen voor de bloedafname. Een bloedafname kan aanleiding geven
tot een blauwe plek.