Verbeteren van diagnose en voorspellen van uitkomst bij patiënten met ernstige bewustzijnsstoornissen (IMPROVE-DOC)

Het blijft moeilijk om het bewustzijnsniveau bij patiënten met ernstig
hersenletsel en een verstoord bewustzijn goed te bepalen. Omdat tekenen van
bewustzijn minimaal of inconsistent aanwezig kunnen zijn bij deze patiënten,
zijn de gebruikelijke neurologische beoordelingen ontvankelijk voor fouten. Het
percentage misdiagnoses bij patiënten met een bewustzijnsstoornis is dan ook
hoog. Dit vormt een groot probleem voor artsen, gezien het bewustzijn een
belangrijk gegeven is in de klinische besluitvorming, zowel in de vroege als
late fase na ernstig hersenletsel. Beslissingen over leven en dood worden nu
gemaakt met vrij beperkte neurologische beoordelingen en conventionele
beeldvorming. Daarnaast is er maar weinig bekend over de uitkomst na ernstig
hersenletsel in specifieke subgroepen van patiënten met een
bewustzijnsstoornis. Er is ook nog geen standaard diagnostisch protocol voor
patiënten met een ernstig verstoord bewustzijn in Nederland. Aan families wordt
meestal verteld dat herstel van bewustzijn onzeker is en de prognose onbekend.
Echter is er recent aangetoond dat een multidimensionaal diagnostisch protocol
met electro-encefalografie (EEG) en aanvullende beeldvorming, zoals FDG-PET,
waardevolle diagnostische en prognostische informatie op kan leveren voor
patiënten met een bewustzijnsstoornis. In deze studie wordt een specifiek
diagnostisch protocol geïmplementeerd voor patiënten met een
bewustzijnsstoornis na ernstig hersenletsel in het AMC als aanvulling op de
huidige (neurologische) beoordelingen van het bewustzijn. Een multimodale
diagnostische benadering met specifieke EEG testen en structurele en
functionele beeldvorming kan objectieve informatie verschaffen over resterende
cognitieve functies en integriteit van de hersenen en zorgt ervoor dat
bewustzijn (van zichzelf of de omgeving) kan worden aangetoond zonder dat de
patiënt hiervoor hoeft te kunnen spreken of bewegen. Daarnaast zal in deze
studie een strikt follow-up protocol worden gehanteerd met seriële
neurologische beoordelingen, EEG's en functionele beeldvorming wat belangrijke
data zal verschaffen over uitkomst na bewustzijnsstoornissen en de eerste
mogelijkheid bieden om bevindingen uit de vroege fase te koppelen aan
langetermijns-uitkomsten. Deze benadering kan veel dilemma's oplossen die door
artsen worden ervaren met de beperkte diagnostiek die nu nog wordt ingezet en
helpen bij klinische besluitvorming, prognose-bepaling en ervoor zorgen dat
families meer specifieke informatie krijgen over de toestand van hun geliefde.

Het doel van het onderzoek is om meer objectieve informatie te verkrijgen over
de integriteit van de hersenen en resterende cognitieve functies in patiënten
met ernstige bewustzijnsstoornissen na ernstig hersenletsel. Daarnaast is het
doel om bevindingen van neurologische onderzoek, EEG en (functionele)
beeldvorming uit de vroege fase te relateren aan langetermijns-uitkomsten. Dit
zou uiteindelijk kunnen leiden tot een betere diagnose, specifiekere prognose
en helpen bij de klinische besluitvorming bij patiënten met ernstig
hersenletsel.

Een prospectieve studie.

Het onderscheidt tussen coma, de niet-responsieve waaktoestand (UWS, voorheen
vegetatieve toestand) en de minimale bewustzijnstoestand (MCS) is vaak
moeilijk, omdat deze aandoeningen een continuüm betreffen tussen
bewusteloosheid en bewustzijn. Op dit moment wordt het bewustzijn bij patiënten
met ernstig hersenletsel enkel met beperkte neurologische beoordelingen
bepaalt. Het aantal misdiagnoses is op deze manier erg hoog, wel 40%. Een
afwijkende motoriek (paralyse/spasticiteit), verstoorde cognitie (afasie,
apraxie), sensorische stoornissen (doofheid/blindheid), pijn en vermoeidheid
zijn belangrijke factoren die zorgen voor de grote hoeveelheid misdiagnoses bij
patiënten met ernstig hersenletsel en een bewustzijnsstoornis. Het onderscheidt
tussen patiënten met coma, UWS en MCS heeft belangrijke gevolgen voor zowel de
behandeling als prognose. Daarnaast vormt het een belangrijk factor in de
klinische besluitvorming. Er is toenemend bewijs dat aanvullende (nieuwe) EEG
metingen en beeldvormende studies waardevol kunnen zijn bij de diagnostiek en
het gebruik van multimodale en multidimensionale diagnostische procedures
zinvol kunnen zijn om resterende cognitieve capaciteit te meten in deze
patiëntengroep. Echter worden deze technieken nog niet standaard ingezet in de
huidige zorg. Ook is er nog geen diagnostisch protocol voor patiënten met een
bewustzijnsstoornis in Nederland. In deze studie wordt een multimodale en
multidimensionale benadering toegepast in patiënten met een bewustzijnsstoornis
en gebruik gemaakt van specifieke EEG metingen en structurele en functionele
beeldvorming. Hiermee kan objectieve informatie over de integriteit van de
hersenen en resterende cognitieve functies bij patiënten met een verstoord
bewustzijn in kaart worden gebracht. Daarnaast zal een strikt follow-up
protocol met herhaalde neurologische beoordelingen, EEG's en (functionele)
beeldvorming worden ingezet om waardevolle data te verkrijgen over uitkomst na
een bewustzijnsstoornis. Dit vormt de eerste mogelijkheid om vroege bevindingen
in deze patiënten te koppelen aan langetermijns-uitkomsten. Er is slechts een
beperkt risico voor patiënten betrokken bij deelneming, omdat EEG's en
functionele beeldvorming (FDG-PET) minimaal-invasieve technieken betreffen die
reeds ingezet worden in de normale ziekenhuiszorg. Patiënten met een
bewustzijnsstoornis liggen vaak langdurig opgenomen, omdat ze op een wachtlijst
staan voor een revalidatieplek of een verpleeghuis. In deze tijdsperiode geven
families regelmatig aan meer te willen weten over de (bewustzijns)toestand van
hun geliefde. Het is daarom te verwachten dat er een sterke wens is tot
participatie. De nieuwe (diagnostische) benadering kan veel dilemma's oplossen
voor artsen die het nu nog moeten doen met beperkte neurologische
beoordelingen, mogelijk helpen bij de besluitvorming en meer informatie
opleveren voor een betere inschatting van de prognose/uitkomst na ernstig
hersenletsel. Uiteindelijk, kan het de gehele zorgketen na ernstig hersenletsel
positief beïnvloeden, voor zowel de patiënt, familie en artsen.