Intra operatieve visualisatie en behandeling van speekselklieren aangedaan door het syndroom van Sjögren door middel van echogeleide sialendoscopie: een pilot studie

Het syndroom van Sjögren (SS) is een auto-immuun inflammatoire aandoening van
de exocriene klieren die sterk geassocieerd is met reumatoïde artritis. De
prevalentie van SS wordt geschat op 0,15-1% van de wereldbevolking met een
vrouwelijke voorkeur (vrouw: man verhouding 9: 1). SS is daarom de op één na
meest voorkomende auto-immuunziekte.
SS beïnvloedt met name de traan- en speekselklieren. Een ernstige droge mond en
ogen worden vaak gemeld als symptomen. Bij patienten met SS vermindert de
kwantiteit en kwaliteit van het speeksel geleidelijk. Naast een verminderde
speekselproductie van de klieren, worden ook de speeksel transporterende
kanalen vaak afgesloten. Als gevolg van hyposalivatie lijden de patiënten aan
progressief tandbederf, erosie van de tanden, ernstige droge mondklachten
(bijv. eet- en slikproblemen, gebrek aan smaak), ontsteking van het
mondslijmvlies en gebrek aan retentie van verwijderbare prothesen. Over het
algemeen kan dit leiden tot een duidelijke vermindering van de kwaliteit van
het leven.

In de afgelopen jaren hebben wij een veelbelovende benadering bestudeerd voor
het gebruik van endoscopische irrigatie van de klieren (klassieke
sialendoscopie). In deze techniek worden de kanalen van de speekselklieren
gespoeld met zoutoplossing en/of corticosteroïden en worden stricturen (dat wil
zeggen occlusies of blokkades) verwijdt. We toonden verlichting aan van de
orale symptomen van SS-patiënten en herstel van de speekselvloed naar adequate
niveaus. Beperkingen van deze techniek zijn onder andere: er is geen real time
diagnostische beeldvorming (occlusies, flow) beschikbaar en effectbeoordeling
alleen in de follow-up.

Om deze problemen aan te pakken en onze therapie te verbeteren, zullen we
gebruik maken van contrast verbeterde echografie met behulp van commercieel
verkrijgbare zwavelhexafluoride microbelletjes (SonoVue; Bracco SpA, Milaan,
Italië) in combinatie met sialendoscopie. Deze microbelletjes, bestaande uit 5
- 10 *m gasgevulde deeltjes, werden aanvankelijk gebruikt als contrastmiddelen
in de cardiologie om (afsluitingen van) de vloeistofstroom aan te tonen.

Wij hebben we bewijsmateriaal geleverd dat klassieke sialendoscopie de
speekselafvoer aanzienlijk kan herstellen, waardoor de belasting van de
SS-patiënt wordt verminderd. Sialendoscopie is een minimaal invasieve techniek,
die in Nederland klinisch geaccepteerd is voor de behandeling van obstructieve
speekselklieraandoeningen. Sialendoscopie wordt uitgevoerd onder lokale
anesthesie. Het huidige project heeft de toegevoegde waarde ten opzichte van
klassieke sialendoscopie dat het niet-invasieve intra-operatieve visualisatie
en diagnostische beeldvorming zonder blootstelling aan straling van de patiënt
omvat.

Hoewel de microbellen op grote schaal worden gebruikt voor verschillende
toepassingen, zowel als contrastmiddel en als behandelingsmodaliteit, zijn de
microbellen nog niet eerder toegepast voor contrastbeelden in speekselklieren
aangedaan door het syndroom van Sjögren (wel in niet-Sjögren patienten). Het is
daarom, en omdat het een interventie met een geregistreerd geneesmiddel met een
andere indicatie betreft, noodzakelijk dat deze nieuwe toepassing eerst wordt
getest op zijn uitvoerbaarheid en veiligheid.

Ons primaire doel is om de praktische uitvoerbaarheid en veiligheid van de
toepassing van microbelletjes en echografie in de speekselklieren aangetast
door het syndroom van Sjögren te onderzoeken.

Dit is een single-arm studie met één enkel centrum. Het onderzoek zal worden
uitgevoerd bij patiënten met het syndroom van Sjögren (SS) en omvat een
wervingsperiode van 8 maanden en een follow-up-tijd van 16 weken (met
uitzondering van medische ethische goedkeuring, gegevensanalyse, enz.).

Contrast-versterkte echografische sialendoscopie: aan het begin van de behandeling wordt lokale anesthesie geïntroduceerd, waarna de endoscoop wordt gepositioneerd in de ductus onder echoscopische geleiding. Sialendoscopie wordt uitgevoerd met Erlangen-sialendoscopen met een diameter van 0,8 of 1,1 mm. Vervolgens wordt 0,3 mL Sonovue microbubbles opgelost in 9,5mL 0,9% NaCl, intraductaal geïnjecteerd onder direct zicht in de speekselklieren en in de klieren gehouden door de ductale openingen tijdelijk te occluderen met een microvasculaire klem. Continue echografische beeldvorming zal worden uitgevoerd met behulp van een 9 MHz transdermaal ultrasoon apparaat (Philips iE33 Ultrasound Machine, Philips N.V., Amsterdam, Nederland) om de klieren te visualiseren, inclusief de locatie van stricturen en occlusies. Dit wordt uitgevoerd met een vaste resonantiefrequentie van 9 MHz, onder lage mechanische index (MI = 0,1) om exploderen van de bubbels te voorkomen. De toepassing van de microbubbels betreft een interventie met een geregistreerd geneesmiddel met een andere indicatie.

We verwachten dat het risico om aan dit onderzoek deel te nemen laag is. De
last voor deelnemende vrijwilligers is twee consultaties gevolgd door een
bezoek waarbij de interventie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie en
meerdere vervolgbezoeken. Bij elk bezoek (behalve het interventiebezoek) moet
de patiënt speeksel doneren, de AE's en SAE's worden geregistreerd (doorlopend)
en de patiënt moet vragenlijsten invullen. Met deze vragenlijsten wordt de
verandering in subjectieve orale droogheid, pijn en xerostomie geregistreerd.
Op T-4, T1 en T16 worden de belangrijkste speekselklieren geëvalueerd met
behulp van echografie met behulp van het Ho*evar-scoringssysteem. Op T-4, T2 en
T16 zal een onderzoek voor de ESSDAI-score worden uitgevoerd.

Sialendoscopie
Sialendoscopie is een minimaal invasieve techniek, die in Nederland klinisch
wordt aanvaard. Het is een procedure die endoscopische transluminale
visualisatie van belangrijke speekselklieren mogelijk maakt en een mechanisme
biedt voor het diagnosticeren en behandelen van zowel inflammatoire als
obstructieve pathologie gerelateerd aan het ductale systeem. Ook is
therapeutische interventie mogelijk. Sialendoscopie is complementair aan
diagnostische technieken zoals gewone radiografie, echografie,
computertomografie, magnetische resonantiesialia en conventionele sialografie.
Ondanks zijn schijnbare eenvoud, is sialendoscopie een procedure die
georganiseerd en sequentieel leren vereist (6). Als de procedure eenmaal onder
de knie is, kan het slagingspercentage 85% overschrijden voor zowel
diagnostische als interventionele toepassingen.

De enige contra-indicatie voor sialendoscopie is acute sialadenitis. Hoewel
deze aandoening geen absolute contra-indicatie is, is sialendoscopie
problematisch omdat een ontstoken ductaal systeem moeilijker te verwijden is.
Bovendien verhoogt het gebruik van het rigide dilator-systeem, een semi-rigide
endoscoop of beide tijdens een acute episode van sialadenitis de kans op
ductaal trauma en bevordert het mogelijk de verspreiding van de infectie in de
zachte weefsels van het hoofd en de nek. Een gemelde bijwerking van
sialendoscopie is postoperatieve zwelling. Postoperatieve zwelling treedt
meestal op tijdens de eerste 48 uur en kan 3-5 dagen na de procedure duren. Een
mogelijke maar zeldzame complicatie is perforatie van de
speekselklierafvoergang en het creëren van een doorgang door het toepassen van
overmatige kracht. Wanneer dit tijdens de procedure gebeurt, wordt de
behandeling onmiddellijk beëindigd. Wondgenezing wordt binnen 1 week verwacht.
De patiënt zal 1 week na dit ongewenst voorval naar de kliniek worden
teruggeroepen voor follow-up en nazorg.
In een eerdere studie toonden we aan dat klassieke sialendoscopie veilig is om
te gebruiken bij SS-patiënten met een laag aantal complicaties.

Contrast versterkte echografie
Contrast versterkte echografie is een veilige en niet-invasieve
beeldvormingstechniek. In de literatuur wordt een lage incidentie van negatieve
reacties op het gebruik van zwavelhexafluoride-microbelletjes als een
contrastmiddel voor ultrageluid voor toepassingen in abdominale en
oppervlakkige organen gevonden. SonoVue is gecontraïndiceerd bij hartpatiënten
met een (vermoedelijk) acuut coronair syndroom, recente percutane coronaire
interventie, acuut of chronisch ernstig [New York Heart Association (NYHA)
klasse III / IV] hartfalen. In ons onderzoek worden de microbellen niet
intraveneus geïnjecteerd, maar in de kanalen van de speekselklieren. Daarom
komen de microbellen niet in de bloedbaan en wij gaan ervan uit dat het
optreden van bijwerkingen, zoals hierboven beschreven, nog beperkter is dan bij
intraveneuze infectie. Deze aanname wordt ondersteund door publicaties van
Zengel et al, waarin de intraductale toepassing van microbellen wordt
beschreven. Het onderzoek bleek gemakkelijk uit te voeren en er waren geen
ongemak, pijn of bijwerkingen voor de patiënt waarneembaar. De toepassing van
de microbubbels betreft een interventie met een geregistreerd geneesmiddel met
een andere indicatie.