Effecten van dialyse duur (kort vs. lange hemodialyse) op de cerebrale perfusie en cognitieve functie bij chronische dialyse patiënten

Chronische nierschade is geassocieerd met een daling van cerebrale perfusie en
vasculaire cognitieve stoornis. Het starten van hemodialyse (HD) behandeling
bij patiënten met nierfalen gaat gepaard met een snellere achteruitgang van de
cognitieve functie. Conventionele HD (3 keer per week 4 uur) is de meest
toegepaste vorm van dialysebehandeling in de dagelijkse praktijk. Een vaak
voorkomende bijwerking tijdens conventionele HD is intradialytische hypotensie
(IDH), wat ongeveer in 20% van de dialyse sessies optreedt. Recidiverende
bloeddrukdalingen tijdens conventionele HD brengt de perfusie van het hart en
brein in gevaar en lijkt geassocieerd met een slechtere overleving.
Nachtelijke hemodialyse (NHD; 8 uur) is geassocieerd met een betere
hemodynamische tolerantie en bloedrukregulatie, waarbij de antihypertensiva bij
een groot deel van de patiënten uiteindelijk gestaakt kunnen worden. Vanwege
een lagere ultrafiltratie snelheid zijn de bloeddrukken tijdens NHD stabieler
met een lagere incidentie van IDH, wat mogelijk leidt tot beter behoud van
cerebrale perfusie en cognitieve functie.
De hersenen zijn zeer gevoelig voor zuurstoftekort. Geïntegreerde regelsystemen
zijn noodzakelijk om de cerebrale perfusie zo constant mogelijk te houden.
Wanneer deze gestoord raken kan dit gepaard gaan met periodieke hypo- en
hyperperfusie van het brein. Een vermindering in cerebrale perfusie draagt
mogelijk bij aan de progressie van wittestofschade in het brein en van
vasculaire dementie. Recente data laten zien dat cerebrale ischemie tijdens HD
een vaak voorkomend verschijnsel is en geassocieerd is met vermindering van
cognitieve functie, met name executief functioneren. Intradialytische
hemodynamische instabiliteit bleek geassocieerd met progressie van
wittestofschade na 1 jaar. Of de cerebrale regelsystemen (waaronder cerebrale
autoregulatie) gestoord zijn in patiënten met nierfalen moet nog nader
onderzocht worden.
In deze pilotstudie is onze hypothese dat een langere HD sessie (8 uur),
vergeleken met de conventionele HD (4 uur), de daling van cerebrale perfusie
beperkt door verbetering van de hemodynamische stabiliteit.

De primaire onderzoeksvraag is of een langere HD sessie, vergeleken met
conventionele HD, de daling van cerebrale perfusie beperkt.

Secundaire onderzoekvragen zijn:
1) Of een langere HD sessie, vergeleken met conventionele HD, geassocieerd is
met superieure hemodynamische stabiliteit, gedefinieerd als een kleinere daling
in bloeddruk tijdens dialyse (voor-na dialyse).
2) Of een langere HD sessie, vergeleken met conventionele HD, geassocieerd is
met beter behoud van cognitieve functie tijdens dialyse.
3) Kwantificeren van de cerebrale autoregulatie, bloeddrukvariabiliteit en de
cardiovasculaire autonome functie tijdens de lange vs. korte HD behandelingen.

De studie zal worden uitgevoerd volgens een cross-over design, bestaande uit 2
delen: A) Conventionele HD vs. verlengde HD (4 uur vs. 8 uur overdag) en B) NHD
vs. conventionele HD (8 uur s *nachts vs. 4 uur overdag). Voor elk deel zullen
8 patiënten geïncludeerd worden. Deze patiënten zullen worden gerekruteerd uit
het dialysecentrum Diapriva Buitenveldert B.V..

Deel A) 8 patiënten, die reeds de conventionele HD behandeling ondergaan,
zullen gevraagd worden om overdag een langere HD behandeling te ondergaan (8
uur i.p.v. 4 uur).
Deel B) 8 patiënten die NHD behandeling ondergaan, zullen gevraagd worden om
eenmalig overdag een conventionele HD behandeling (4 uur) te ondergaan.
Intradialytische metingen zullen worden uitgevoerd tijdens de korte en lange
dialyse sessie (in willekeurige volgorde), op de eerste dialyse-dag van de week
met een interval van 2 weken tussen beide metingen.

De volgende metingen zullen worden verricht tijdens de dialysebehandeling:
- Systemische (cardiovasculaire) hemodynamische parameters: non-invasieve
continue bloeddrukmeting (vingerbloeddrukmeting contralateraal aan de AV
fistel) en automatische non-invasieve oscillatoire bloeddruk (NIBP) meting,
hartfrequentie, slagvolume/hartminuutvolume.
- Cerebrovasculaire hemodynamische parameters: cerebrale perfusie (cerebrale
bloedstroomsnelheid in de a. cerebri media middels transcraniële Doppler) en
end-tidal CO2.
- Neuropsychologisch onderzoek bestaande uit een aantal cognitieve tests,
waaronder de cijferverbindingstest, verbale vloeiendheid en symboolsubstitutie.

Statische cerebrale autoregulatie wordt gekwantificeerd in het tijdsdomein door
te kijken naar de relatie tussen veranderingen in cerebrale bloedstroomsnelheid
en bloeddruk tijdens dialyse, terwijl dynamische cerebrale autoregulatie wordt
gekwantificeerd in het frequentie domein, uitgedrukt als de bloeddruk-cerebrale
bloedstroomsnelheid transfer functie coherentie, fasevoorloop en gain.
Cardiovasculaire autonome (parasympathische en sympathische) functie en
bloeddrukvariabiliteit (waaronder baroreflexgevoeligheid) zullen eveneens
worden geëvalueerd.

Een lange HD behandeling (8 uur) zal worden vergeleken met een korte HD behandeling (conventionele HD; 4 uur)

Zowel conventionele HD als NHD worden in de dagelijkse praktijk toegepast als
dialyse behandeling. Er zijn geen extra risico's verbonden aan deelname aan de
studie. De belasting voor patiënten is minimaal: Metingen van de cerebrale
bloedstroomsnelheid middels transcraniële Doppler en continue non-invasieve
vingerbloeddruk worden over het algemeen goed verdragen. Tijdens beide
intradialytische metingen (kort en lange HD) zullen bloedmonsters worden
afgenomen vanuit het extracorporele circuit voor en na dialyse (er vindt geen
venapunctie plaats). Evaluatie van cognitieve functie (middels
neuropsychologisch onderzoek) duurt 30-45 min. Terwijl het voordeel van een
lange dialysebehandeling voor patiënten nog niet duidelijk is aangetoond, kan
verbetering van de hemodynamische stabiliteit door langere dialyse leiden tot
beter behoud van brein perfusie en cognitieve functie bij dialyse patiënten,
wat kan bijdragen aan kwaliteit van leven, dikwijls belangrijker dan
mortaliteit voor deze kwetsbare populatie.