Detectie van de schildwacht lymfeklier van het larynxcarcinoom: ontwikkeling van een nieuwe techniek via flexibele scopie met gebruik van een blauwe kleurstof (patent blue)

Het larynxcarcinoom (LC) is een van de 25 meest voorkomende kankers wereldwijd
met een jaarlijkse incidentie van meer dan 175.000 en rond 90.000 doden (1).
Elk jaar ontwikkelen rond 700 patiënten het LC in Nederland. De 5-jaars
overleving is 60% en bij vergevorderde stadia ligt dit bij 30%. Bij
vergevorderde stadia van het LC komt de tumor vaker terug. Bij het T1-T2
stadium recidiveert de tumor in 30% en bij het T3-T4 stadium is dit in 50%. De
behandeling bestaat uit de meerdere opties: niet-chirurgisch, chirurgisch of
(chemo)radiotherapie. De kans op lymfekliermetastasen bepaalt de
behandelingskeuze. In overeenstemming met internationale richtlijnen worden
klinische of radiologische N0 regionale lymfeklieren (preventief) behandeld in
cT1-T3 supraglottische en T2b-T4b glottische kanker (zonder klinische symptomen
voor lymfekliermetastasen).

Verbeteren van de schildwacht lymfeklier detectie in LC
De schildwacht lymfeklier is de primaire plek waar de lymfe naartoe stroomt en
daarmee ook de eerste plek waar het tumorweefsel zich naartoe verspreid. Een
vroegere behandeling in secundaire tumoren zouden de lymfatische drainage
kunnen beïnvloeden en daarmee ook de verspreiding van de metastase. Patent
blauwe kleurstof (BD) kan rond het tumorweefsel geïnjecteerd worden zodat de
individuele lymfatische drainage van de tumor zichtbaar wordt. Hiermee kan de
schildwacht lymfeklier gedetecteerd worden. Deze techniek wordt al standaard
gebruikt in de diagnostiek en behandeling van maligne borstkanker en melanoma.
In het UMCG wordt BD ook voor maligne borstkanker en melanoma gebruikt.
Daarnaast werden studies over BD in de schildwacht lymfeklier procedure voor
vulva kanker en darmkanker uitgevoerd. Een bevestigde negatieve schildwacht
lymfeklier kan onnodige behandelingen inclusief de complicaties hiervan zoals
slikproblemen, fibrosis of lymfeoedeem verminderen. Na het uitvoeren van het
eerste gedeelte van deze pilot studie ex vivo (geen onderdeel van deze METC
aanvraag) is het doel van het tweede gedeelte van deze pilot studie om in vivo
de toepasbaarheid en diagnostische accuratesse van BD voor de detectie van de
schildwacht lymfeklier in het larynxcarcinoom door injectie van BD via het
werkkanaal van de flexibele laryngoscoop rondom de tumor te onderzoeken. De
flexibele laryngoscoop wordt sinds 2017 routinematig in de patiëntenzorg in het
UMCG gebruikt. Deze laryngoscoop is gemarkeerd met de *European certification
mark* welke laat zien dat het product aan de Europese veiligheids-,
gezondheids-, en omgevings- eisen voldoet. De injectie van BD via het
werkkanaal is conform het beoogd gebruik. Voor de injectie gebruiken we een
eenmalig te gebruiken injectienaald (injector force max. model number
NM-401L-0425, Olympus). Onze hypothese is dat methyleen blauwe kleurstof zich
accuraat naar de schildwacht lymfeklier verspreid. In toekomst zouden we zo
onnodige behandelingen zoals een preventieve halsklierdissectie kunnen
voorkomen.

Doel van deze studie is, na voorafgaande analyse van een accurate lokalisatie
van patent blauwe kleurstof in een larynxspecimen na een operatie (ex vivo), de
toepasbaarheid en diagnostische accuratesse van patent blauwe kleurstof voor de
detectie van de schildwachtklier in LC (in vivo) te testen.

Na het bevestigen dat de patent blauwe kleur zich niet buiten het tumorweefsel
verspreid in een ex vivo larynx preparaat, worden 10 patienten met LC
geincludeerd.
Er zullen 0.5-1 ml patent blauwe kleurstof onder algehele anesthesie in het
begin van een totale laryngectomie via het werkkanaal van een flexibele
laryngoscoop rond het tumorweefsel geïnjecteerd worden. De toepasbaarheid en
diagnostische accuratesse zullen gecalculeerd worden met histopathologische
resultaten als gouden standaard.

Patent blauwe kleurstof heeft een brede toepassing in diverse medische studies.
In de standaardzorg wordt het voor de detectie van schildwachtklieren in
maligne borstkanker en melanoma gebruikt. Bij een subcutane toediening kan een
allergische reactie in 1% van de patiënten als bijwerking optreden. Het risico
hierop is het grootst in de eerste 30 minuten na de toediening. Het risico op
bijwerkingen is groter bij patiënten die eerder allergisch tegen BD of
trifenylmethan pigment reageerden. Daarom worden patiënten met een
hypersensitiviteit tegen BD of trifenylmethan pigment geëxcludeerd. Tevens
wordt BD onder algehele anesthesie op de operatiekamer geïnjecteerd. De patiënt
is hierbij onder constante supervisie en de vitale parameters worden
gecontroleerd. In het zeldzame geval van een anafylactische reactie wordt
direct bij eerste symptomen hiervan medisch support gegeven. Daarnaast kan de
urine van de patiënt 24-48 uren na BD injectie blauw kleuren. Bij een
intraveneuze toediening van BD kan naast een allergische reactie ook oedeem van
de larynx en angio-oedeem ontstaan. Ook kunnen bijwerkingen zoals urticaria,
erytheem, jeukklachten en huiduitslag optreden. Bij de plek van de intraveneuze
injectie kan BD de huid blauw kleuren. We gaan BD niet intraveneus toedienen
maar subcutaan. Hierdoor verwachten we geen bijwerkingen van een intraveneuze
toediening. BD zal de lymfewegen blauw kleuren waardoor het mogelijk is om BD
te lokaliseren. We zullen zwangere vrouwen excluderen omdat het geadviseerd
wordt om BD alleen bij een strikte indicatie tijdens zwangerschap toe te
dienen.