Een multicenter gerandomiseerd gecontroleerd effectonderzoek waarin Schematherapie en Dialectische Gedragstherapie worden vergeleken voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis: Een kader voor het onderzoeken van (differentiële) veranderingsprocessen en factoren die invloed hebben op de effectiviteit

De borderline persoonlijkheidsstoornis is één van de meest voorkomende
persoonlijkheidsstoornissen en heeft een prevalentie in Nederland van ongeveer
1.5% in de algemene populatie, 14.3% in de psychiatrische populatie en zelfs
20.4% in de verslaafde populatie (Andrea & Verheul, 2009). De borderline
persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van
emotionele instabiliteit, interpersoonlijke problemen, identiteitsproblemen en
impulsieve gedragingen. De lijdenslast van mensen met een borderline
persoonlijkheidsstoornis is hoog. Maar liefst 70 tot 90% van de mensen met een
borderline persoonlijkheidsstoornis heeft weleens overwogen om zelfmoord te
plegen en ongeveer 10% pleegt daadwerkelijk ook zelfmoord (Black, Blum, Pfohl,
& Hale, 2004; Gunderson & Ridolfi, 2001). Tevens blijkt uit onderzoek dat de
kwaliteit van leven van borderline patiënten erg laag is (Giesen-Bloo et al.,
2006; Palmer et al., 2006).

De borderline persoonlijkheidsstoornis wordt traditioneel beschouwd als een van
de moeilijkste te behandelen psychiatrische stoornis. De laatste jaren zijn er
echter een aantal veelbelovende behandelingen ontwikkeld en geëvalueerd,
waaronder Dialectische Gedragstherapie (DGT; Linehan, 1993a, 1993b) en ST
(Arntz & Van Genderen, 2009; Young, Klosko, & Weishaar, 2003). DGT en ST zijn
in Nederland twee van de meest voorkomende en daarmee de meest toegankelijke
specialistische evidence-based behandelingen voor mensen met een borderline
persoonlijkheidsstoornis. Verscheidene studies in binnen- en buitenland hebben
de effectiviteit aangetoond van DGT (voor een review, zie bijvoorbeeld Kliem,
Kröger, & Kosfelder, 2010; Panos, Jackson, Hasan, & Panos, 2014) en ST (voor
een review, zie Jacob & Arntz, 2013). DGT en ST blijken vaak effectiever te
zijn dan de gebruikelijke zorg (Stoffers et al., 2012) en tonen substantiële
veranderingen op het gebied van klachten en symptomen en ook wat betreft het
relationeel en globaal functioneren (Jacob & Arntz, 2013; Stoffers et al.,
2012). Er is echter weinig kennis beschikbaar over welke behandeling voor wie
het meest effectief is. Er zijn veel individuele verschillen tussen patiënten
ondanks dat zij dezelfde diagnose toegekend krijgen. Dit heeft tot gevolg dat
patiënten verschillend reageren op eenzelfde behandeling. Een belangrijke vraag
is dan ook 'Wat werkt het beste voor wie?'. Daarnaast is er nog geen onderzoek
gedaan naar de veranderingsmechanismen van DGT en ST. Dit is opvallend omdat
meer inzicht in de veranderingsmechanismen zeer waardevol is voor de
ontwikkeling en verbetering van effectieve behandelingen (Cheong, MacKinnon, &
Khoo, 2003).

Het doel van deze studie is het optimaliseren van het selecteren van de meest
effectieve behandeling (DGT of ST) voor een specifieke patiënt met de
borderline persoonlijkheidsstoornis. Mogelijke voorspellende factoren voor de
effectiviteit van DGT en/of ST zullen worden onderzocht en vervolgens omgezet
worden in actuariële formules (zie DeRubeis et al., 2014). Daarnaast zullen
veranderingsmechanismen van DGT en ST onderzocht worden. Tevens zullen
therapeutische en organisatorische kenmerken die de effectiviteit van DGT en ST
kunnen beïnvloeden worden onderzocht. Ten slotte wordt de (kosten)effectiviteit
van DGT en ST onderzocht.

Het onderzoek betreft een gerandomiseerd gecontroleerd effectiviteitsonderzoek
met meerdere participerende geestelijke gezondheidszorginstellingen. Patiënten
zullen worden geworven in de desbetreffende instellingen. Alle patiënten met
een borderline persoonlijkheidsstoornis of een verdenking van een borderline
persoonlijkheidsstoornis worden gevraagd om deel te nemen aan de
screeningsprocedure. In het screeningsproces zullen patiënten worden beoordeeld
op basis van de in- en exclusiecriteria. Diagnostische criteria zullen met de
SCID worden vastgesteld, uitgevoerd door getrainde interviewers. Overige
onderdelen van de screeningsprocedure, zoals het vaststellen van de ernst van
de borderline persoonlijkheidsstoornis en het onderzoeken van de motivatie en
beschikbaarheid van de patiënt, zullen worden uitgevoerd door getrainde
onderzoeksassistenten. Wanneer een patiënt in aanmerking komt voor deelname,
zal hij of zij worden gerandomiseerd naar DGT of ST door een onafhankelijke
onderzoeker, met behulp van 'computerized adaptive randomization' waarbij er
gecontroleerd zal worden voor geslacht, ernst van de symptomen (BPDSI-5 score <=
24; BPDSI-5 score > 24) en behandelcapaciteit. De cliënten die binnen PsyQ
Rotterdam zijn geworven en gerandomiseerd zijn naar Schematherapie, zullen een
extra randomisatie ontvangen waarbij ze worden toebedeeld aan 1) conditie A,
waarin cliënten vroeg in de behandeling (i.e., in de maanden 2, 3 en 4) starten
met ImRs of 2) conditie B waarin cliënten in het midden van de behandeling
(i.e., na vijf maanden) starten met ImRs.
De eerste meting (voormeting) zal plaatsvinden na inclusie en voor
randomisatie. De volgende zes metingen zullen plaatsvinden na 7, 13, 19, 25, 31
en 36 maanden na de start van de behandeling.

1. Dialectische Gedragstherapie (DGT) 2. Schematherapie (ST) Beide behandelingen, DGT en ST, betreffen ambulante behandelingen en worden in een combinatie van een individueel traject en groepstraject (DGT: vaardigheidstraining) gegeven. Beide behandelingen hebben semi-gesloten groepen met de mogelijkheid voor in- en uitstroom om de 10 weken (ST) of na afronding van een module (DGT). ST bestaat uit een voortraject, een intensieve fase en een nazorgfase. Het voortraject bestaat uit ongeveer drie individuele sessies en heeft een duur van 4 weken. De behandeling zal worden voortgezet met een intensieve fase van maximaal 18 maanden. Deze intensieve fase bestaat uit 12 maanden lang één groepssessie (90 minuten) en één individuele sessie (45 minuten) per week, gevolgd door zes maanden lang één groepssessie per week en een individuele sessie om de week. Het traject zal worden voortgezet met een nazorgfase van maximaal zes maanden, bestaande uit drie maanden lang één individuele sessie per twee weken en vervolgens drie maanden lang één individuele sessie per maand. DGT bestaat uit een voortraject, een intensieve fase en een nazorgfase. Het voortraject bestaat uit ongeveer vijf individuele sessies en heeft een duur van 4 weken. De intensieve fase heeft een duur van maximaal 12 maanden met wekelijks een individuele sessie (50 minuten) en een vaardigheidstraining (150 minuten). Een extra component van DGT gedurende de intensieve fase is de mogelijkheid tot 24-uurs telefonische consultatie. Het traject zal worden voortgezet met een nazorgfase van maximaal 12 maanden, bestaande uit een eHealth interventie met onder andere huiswerkbladen en wekelijks een digitaal feedbackmoment, een maandelijkse individuele sessie met één van de nazorgtrainers (50 minuten) en driemaandelijks een groepsbijeenkomst (150 minuten). De behandelingen worden face-to-face gegeven. Wanneer dit gedurende de COVID-19 pandemie niet mogelijk is, zal de behandeling via beeldbellen plaatsvinden.

Er zijn in totaal zeven metingen die ongeveer elk half jaar plaatsvinden. Een
meting duurt in totaal ongeveer drie uur en is verdeeld over twee metingen, dus
ongeveer anderhalf uur per meting. De metingen worden afgenomen door getrainde
onderzoeksassistenten. Daarnaast vult de patiënt de eerste twee jaren
driemaandelijks een korte vragenlijst (maximaal 20 minuten) in over de ervaren
klachten. De cliënten die geworven worden binnen PsyQ Rotterdam zullen een
uitgebreide eerste driemaandelijkse meting ontvangen, bestaande uit interviews
en vragenlijsten. Het onderzoek zal in totaal ongeveer 25 tot 28 uur in beslag
nemen, verspreid over drie jaar.
De meetinstrumenten die afgenomen worden over het verloop van het onderzoek
kunnen gedeeltelijk worden gebruikt voor de routine outcome monitoring (ROM).
De ROM-metingen zijn binnen instellingen verplicht en worden al standaard
uitgevoerd. De totale tijd die patiënten dus daadwerkelijk aan het onderzoek
besteden, dus exclusief de tijd die wordt besteed aan ROM, is ongeveer twee uur
per meting en over het gehele onderzoek ongeveer 18 tot 20 uur.

Er zijn geen directe risico's verbonden aan deelname aan het onderzoek.
Patiënten ontvangen een evidence-based behandeling die zij mogelijk ook hadden
ontvangen als zij niet deelnamen aan het onderzoek. Aan de deelname aan
interviews en het invullen van vragenlijsten zijn ook geen directe risico's
verbonden. Deelname aan interviews en/of het invullen van vragenlijsten is vaak
al onderdeel van de reguliere praktijk. De behandeling kan wel emotioneel
confronterend zijn voor deelnemers, maar dat geldt in principe voor elke
behandeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Aan deelnemers wordt
verteld dat in Schematherapie nare ervaringen uit de kindertijd verwerkt
worden, zodat als een potentiële deelnemer dit niet wilt, deze van deelname kan
afzien.