Vroege opsporing van Barrett slokdarm en slokdarmkanker: nauwkeurigheid en aanvaardbaarheid van een nieuwe screeningsstrategie in de huisartsenpraktijk.

Jaarlijks krijgen in Nederland 2500 mensen de diagnose slokdarmkanker en
overlijden er 1884 mensen aan deze vorm van kanker. Er zijn twee typen
slokdarmkanker: plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom. In Westerse landen
komt het adenocarcinoom van de slokdarm het meest voor. 79% van alle patiënten
met slokdarmkanker heeft een adenocarcinoom, terwijl 21% een
plaveiselcelcarcinoom of een andere vorm van slokdarmkanker heeft (cijfers NKR
t/m 2017).

De afgelopen 20 jaar is het aantal patiënten met slokdarmadenocarcinoom sterk
toegenomen. Nederland staat momenteel wereldwijd tweede op de ranglijst van
landen waar slokdarmkanker het meest voorkomt. Het is voorspeld dat in 2030 één
op de 100 mannen in Nederland voor het 75e levensjaar slokdarmkanker zal
krijgen. Slokdarmkanker wordt bij het overgrote deel van de patiënten pas in
een vergevorderd stadium ontdekt, omdat de tumor relatief lang kan groeien
zonder specifieke klachten te veroorzaken. Ten tijde van de diagnose is bij ca.
60% van de patiënten sprake van een niet te genezen ziekte. Ondanks de
vooruitgang in neoadjuvante therapie en chirurgie is de 5-jaars overleving
slechts 15%. Door de slechte prognose staat de slokdarmkankersterfte op de 7e
plaats van alle kankersterfte bij mannen en op de 10e plaats bij vrouwen in
Nederland (CBS). Om deze reden heeft de *Signaleringscommissie kanker* van de
KWF Kankerbestrijding slokdarmkanker als strategische prioriteit aangemerkt.

Het enige bekende voorstadium van slokdarmadenocarcinoom is Barrett-slokdarm,
waarbij het normale plaveiselepitheel van de slokdarm is vervangen door
cilinderepitheel met intestinale metaplasie. Een Barrett-slokdarm is het gevolg
van langdurige gastro-oesofageale reflux. De prevalentie van Barrett-slokdarm
in de gehele populatie wordt geschat op 1-2%. Voor mensen met langdurige
klachten van reflux neemt de prevalentie toe tot 8-20%.

Het risico op slokdarmkanker bij patiënten met een Barrett-slokdarm is ongeveer
0,3-0,5% per jaar. Dit risico op progressie is cumulatief in de tijd, wat
betekent dat een patiënt met Barrett en een lange levensverwachting een
aanzienlijk risico heeft op het ontwikkelen van slokdarmkanker. Om vroege
stadia van adenocarcinoom te kunnen ontdekken ten behoeve van tijdige
behandeling, wordt in alle internationale richtlijnen endoscopische
surveillance van Barrett-slokdarmpatiënten geadviseerd. De prognose van vroege
vormen van slokdarmkanker gediagnosticeerd tijdens Barrett surveillance is
uitstekend, meestal na minimaal-invasieve endoscopische behandeling. Het
probleem is echter dat >90% van de patiënten met slokdarmkanker niet eerder
gediagnosticeerd is met een Barrett-slokdarm.

Het doel van deze studie is het onderzoeken van de nauwkeurigheid en
aanvaardbaarheid van een nieuwe screeningstrategie (eNose gevolgd door
transnasale endoscopie) naar het voorstadium van slokdarmkanker.

Hypothese:
Onze hypothese is dat de voorgestelde screeningstrategie acceptabel is voor
individuen en nauwkeurig is bij het detecteren van Barrett-slokdarm. Het zou
het aantal patiënten met de diagnose Barrett-slokdarm kunnen verhogen en
surveillance en / of endoscopische behandeling mogelijk maken voor patiënten
met het hoogste risico op slokdarmkanker.

Strategie potentieel bevolkingsonderzoek:
Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van endoscopische screening op
Barrett-slokdarm in de algemene populatie. Screening op Barrett-slokdarm bij
hoog-risico groepen (bijvoorbeeld 50-jarige mannen met gastro-oesofageale
refluxsymptomen), oftewel targeted screening, zou daarentegen wel
(kosten-)effectief kunnen zijn.

Indien deze (en andere) studies succesvol zijn, kunnen minimaal invasieve
screeningsmethoden (zoals de ademtest) ingezet worden als eerste screeningstest
in de huisartsenpraktijk. Indien deze test afwijkend is, dan wordt de patiënt
doorverwezen voor een (transnasale) gastroscopie.

De ademtest zou dan dezelfde plek innemen als de FIT bij het
bevolkingsonderzoek darmkanker. Het gaat in het geval van slokdarmkanker echter
niet om populatiescreening, maar om targeted screening.

De studie is een mono-site cohort studie. De studie zal worden uitgevoerd bij
individuen in de leeftijd van 50-75 jaar die meer dan 3 maanden last hebben van
zuurbranden, of die daarvoor meer dan een jaar maagzuurremmers gebruiken. Deze
individuen zullen via de huisarts een uitnodiging ontvangen voor de eNose
ademtest en een transnasale endoscopie om Barrett-slokdarm en/of slokdarmkanker
vast te stellen of uit te sluiten. Met deze studie willen wij vaststellen in
hoeverre mensen bereid zijn om deel te nemen aan deze screeningsstrategie, hoe
nauwkeurig de ademtest is in het detecteren van Barrett-slokdarm en/of
slokdarmkanker, hoe acceptabel beide screeningstesten zijn en hoe vaak
Barrett-slokdarm en/of slokdarmkanker wordt gevonden.

Baselinevisit en ademtest in de huisartspraktijk:
Patiënten zullen de ademtest uitvoeren door gedurende 5 minuten in en uit te
ademen via de eNose. Binnen 30 minuten na de ademtest vullen patiënten een
numerieke pijnbeoordelingsschaal (NPRS) in om de mate van pijn, angst en
ongemak te meten (0 is 'geen ongemak' en 10 is 'ernstig ongemak'). Een Numeric
Pain Rating Scale (NPRS) wordt ook gebruikt om de aanvaardbaarheid van de
ademtest te meten (0 is *de slechtste ervaring*, 5 is *niet prettig of
onaangenaam* en 10 is *de beste ervaring*). Daarnaast zal de bereidheid om in
de toekomst nogmaals een ademtest te ondergaan, in kaart worden gebracht.

uTNE in het ziekenhuis:
Vervolgens zullen patiënten 3 weken na de ademtest een uitnodiging ontvangen om
een uTNE te ondergaan in het ziekenhuis. Deze uTNE zal uitgevoerd worden door
een ervaren endoscopist in het ziekenhuis. Het is een veilige en goed te
verdragen procedure die onder plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd.
Voorafgaand aan de uTNE worden mogelijke bijwerkingen beoordeeld door directe
observatie en patiëntinterviews. Binnen 30 minuten na de uTNE vullen patiënten
een numerieke pijnbeoordelingsschaal (NPRS) in om de mate van pijn, angst en
ongemak te meten (0 is 'geen ongemak' en 10 is 'ernstig ongemak'). Een Numeric
Pain Rating Scale (NPRS) wordt ook gebruikt om de aanvaardbaarheid van de uTNE
te meten (0 is *de slechtste ervaring*, 5 is *niet aangenaam of onaangenaam* en
10 is *de beste ervaring*). Daarnaast zal de bereidheid om in de toekomst
nogmaals een uTNE te ondergaan, in kaart worden gebracht.

Vervolgvragenlijsten na ademtest en uTNE:
7 dagen na de ademtest en 7 en 30 dagen na de uTNE, krijgen patiënten een
e-mail met een link naar aanvullende vragenlijsten. Deze vragenlijsten zijn de
Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI-6), de Cancer Worry Scale
(CWS-8) en de Impact of Event Scale (IES-15). Ook 7 dagen na de uTNE worden
mogelijk (ernstige) bijwerkingen besproken middels een telefoongesprek.

Deelnemers die informed consent hebben geven, ondergaan een ademtest van 5
minuten, gevolgd door transnasale endoscopie. Er zijn geen gezondheidsrisico's
verbonden aan het uitvoeren van de ademtest. Transnasale endoscopie is een
veilige en goed te verdragen procedure die onder plaatselijke verdoving kan
worden uitgevoerd. Complicaties (epistaxis (1-2%) en vasovagale reactie (0,3%))
komen niet vaak voor en gaan vaak vanzelf over. Gastroscopie wordt vaak
uitgevoerd en heeft een laag risico op bijwerkingen. Verschillende onderzoeken
hebben aangetoond dat het risico op complicaties tijdens endoscopie inderdaad
extreem laag is. Naast de gezondheidsgerelateerde belasting kan deelname aan
dit onderzoek een psychologische impact hebben in termen van overdiagnose en
overbehandeling. Alle gegevens worden geanonimiseerd, weigering om deel te
nemen aan het onderzoek of de wens om zich terug te trekken uit dit onderzoek
leidt niet tot enig verschil voor de betreffende deelnemer. De verwachte
voordelen van deze studie zijn mogelijk hoog aangezien dit nieuwe
niet-invasieve screeningsinstrument van toepassing blijkt te zijn in de
dagelijkse klinische praktijk. Bovendien zou screening een aanzienlijk aantal
afwijkingen kunnen identificeren die anders onopgemerkt zouden zijn gebleven
tot verdere progressie van de ziekte.