Cognitieve revalidatie therapie bij patiënten met een bipolaire stoornis en cognitieve problemen.

Een bipolaire stoornis is een chronische en terugkerende psychische stoornis.
Deze stoornis wordt gekenmerkt door één of meerdere hypomanische of manische
episode, afgewisseld met depressieve episodes (Kupka & Hilligers, 2012). De
prevalentie van een bipolaire stoornis bij de Nederlandse populatie wordt
geschat op 2%, terwijl de prevalentie voor het bredere bipolaire spectrum
[hypomanie zonder depressie en hypomanie minder ernstig of korter van duur dan
wordt gespecificeerd in de Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders
(DSM) en de International Statiscal Classification of Disease and Related
Health Problems (ICD)] wordt geschat op 5 % (van der*Werf-Eldering,*Schouws,
Arts &*Jabben, 2012). Een bipolaire stoornis wordt geassocieerd met grotere
beperkingen dan een aantal andere prominente chronische stoornissen, zoals
astma en diabetes (Sajatovic, 2005). Patiënten met een bipolaire stoornis
ervaren problemen in het psychosociaal functioneren met betrekking tot het
functioneren op het werk, een verminderde deelname aan de sociale omgeving,
verminderde familierelaties en moeilijkheden met betrekking tot lange termijn
relaties (Michalak, Yatham, Maxwell, Hale, & Lam, 2007; Bauwens, Tracy,
Pardoen, Elst, & Mendlewicz, 1991; Shapira et al., 1999; Mitchell, Slade, &
Andrews, 2004; Thomas, Nisha, & Varghese, 2016). Daarnaast wordt een bipolaire
stoornis geassocieerd met een verminderd cognitief functioneren (Depp et al.,
2012).
In de laatste twee decennia is er een toename in wetenschappelijk onderzoek dat
zich focust op cognitief dysfunctioneren bij patiënten met een bipolaire
stoornis. Uit dit wetenschappelijk onderzoek komt geen consequent
neuropsychologisch profiel naar voren, maar probleemgebieden die het sterkst
naar voren komen zijn problemen in het executief functioneren en geheugen.
Daarnaast wordt ook cognitief dysfunctioneren gerapporteerd in de domeinen
verwerkingssnelheid en concentratie (Sagar, Sahu, Pattanayak, & Chatterjee,
2018, Tsitipa & Fountoulakis, 2015). Volgens Sagar en collega*s (2018) zijn er
zowel aanwijzingen dat het cognitief dysfunctioneren bij patiënten met een
bipolaire stoornis als een trait beschouwd kan worden, maar ook als een state.
Andere onderzoeken stellen dat neuro-ontwikkelingsfactoren een rol spelen in
het cognitieve dysfunctioneren bij patiënten met een bipolaire stoornis (Bora &
Özerdem, 2017; Kloiber et al., 2020).
Naar schatting is de prevalentie van cognitieve stoornissen bij patiënten met
een bipolaire stoornis 40 tot 60 procent. Het cognitief dysfunctioneren blijft
ook bestaan in de euthyme fase (als er geen sprake is van een manische of
depressieve episode) (Martino, 2008; Martinez-Aran et al., 2009). Wanneer er
een verminderd cognitief functioneren is in deze fase wordt dat gezien als een
belangrijke voorspeller voor beperkingen in het psychosociaal functioneren
(Depp et al., 2012; Zarate, Jr., Tohen, Land, & Cavanagh, 2000).*Interventies
die behandelopties bieden voor cognitief dysfunctioneren zijn geënt op
neuropsychologische principes.

Neuropsychologische behandeling richt zich op *de behandeling van patiënten met
cognitieve, emotionele, sociale en/of gedragsmatige gevolgen van hersenletsel
en/of behandeling van het systeem van deze patiënten, gericht op het zo goed
mogelijk leren omgaan met deze gevolgen* (Van Heugten, Bertens & Spikman,
2017). Dit soort behandelingen bevat training van de mentale processen en taken
(Anaya et al., 2012;*MacQueen & Memedovich, 2016). Verschillende
wetenschappelijke studies tonen positieve resultaten van neuropsychologische
behandelingen op cognitief dysfunctioneren bij patiënten met Niet Aangeboren
Hersenletsel (NAH) (Vaessen*& van Balen, 2014; Anaya et al., 2012).
Wetenschappelijk onderzoek naar neuropsychologische behandelingen, anders dan
gericht op de patiënten met NAH, wordt echter relatief weinig verricht, terwijl
de cognitieve dysfuncties bij mensen met psychische stoornissen vergelijkbaar
zijn met zowel de cognitieve als de emotionele, sociale en/of gedragsmatige
gevolgen bij mensen met hersenletsel (Konrad et al., 2010). De vaak gebruikte
neuropsychologische testen zijn waardevol om inzicht te krijgen in het
sterkte-zwakte profiel rondom het cognitief dysfunctioneren, maar identificeren
problemen in het dagelijks leven door de cognitieve problemen niet. Op
neuropsychologische testen is niet te zien wanneer patiënten minder klachten
ervaren in het dagelijks leven omdat ze geleerde compensatiestrategieën
toepassen of hun problemen omzeilen (Wilson, 2003).

Studies die de effecten van neuropsychologische behandeling bij patiënten met
een bipolaire stoornis en cognitieve klachten hebben bekeken zijn zeer beperkt,
zover bij de auteurs bekend is. Er is één recente gevalsbeschrijving waarbij
Cognitieve Revalidatie Therapie (CRT) als neuropsychologische behandeling is
ingezet en een positief resultaat laat zien op de klachten met betrekking tot
informatieverwerking. De testresultaten van het neuropsychologisch onderzoek
(NPO) lieten op de posttest een verbetering zien ten opzichte van de pretest
(De Vroege et al., submitted).
Cognitieve Revalidatie Therapie (CRT) is een mooie toevoeging voor patiënten
met een bipolaire stoornis die cognitieve klachten ervaren. CRT is ontwikkeld
om de prestaties op cognitieve taken te verbeteren door training van eerdere
vaardigheden en het aanleren van alternatieve strategieën (Tsaousides & Gordon,
2009) en is in eerste instantie ontwikkeld voor patiënten met cognitieve
beperkingen door een beroerte of traumatische hersenschade (van Heugten,
Caldenhove, Crutsen, & Winkens, 2019). Bij GGz Breburg heeft men ervoor gekozen
om vanaf 2019 CRT aan te bieden, aan patiënten met een bipolaire stoornis
teneinde hun cognitief functioneren te verbeteren. Doordat cognitief
dysfunctioneren als belangrijke voorspeller worden gezien voor beperkingen in
het psychosociaal functioneren, hoopt men dat door het verbeteren van de
cognitieve vaardigheden het psychosociaal functioneren ook verbeterd (Depp et
al., 2012; Zarate et al., 2000). Daarom onderzoekt de huidige studie of
patiënten die CRT ontvangen, een verandering laten zien in de subjectieve en
objectieve cognitieve klachten, omdat het cognitief dysfunctioneren van
patiënten met een bipolaire stoornis zowel in verband gebracht wordt met een
toestandsbeeld (state) als met blijvend cognitief dysfunctioneren (Bora &
Özerdum, 2017; Sagar et al, 2018).

Het primaire doel van de studie is om*te*onderzoeken*of er aanwijzingen zijn
dat CRT een effectieve behandeling is voor het verminderen van subjectieve
cognitieve klachten. Daarnaast wordt onderzocht of er aanwijzingen zijn dat CRT
mogelijk een verbetering geeft op het neuropsychologisch profiel.

De hypothese is dat er een significante verbetering is in de subjectieve
cognitieve klachten gemeten met de Cognitive Faillure Questionnaire op de
posttest (T1, na CRT) in vergelijking met de pretest (T0, voorafgaand aan CRT).
Daarnaast is de hypothese dat er een verbetering is wat betreft objectieve
cognitieve klachten in het neuropsychologisch profiel op de posttest in
vergelijking met de pretest. In de literatuur zijn de meningen verdeeld of een
dergelijke verbetering met een neuropsychologisch onderzoek te meten valt
(Harvey,2012; Wilson, 2003).

Er is voor een naturalistisch pretest-posttest design gekozen. Patiënten volgen
de behandelprocedure die is opgezet voor patiënten met een bipolaire stoornis
die cognitieve problemen ervaren. Het onderzoek zal drie jaar duren en zal
binnen GGz Breburg plaatsvinden, bij team bipolair West en team bipolair Oost.
Er is voor een pretest-posttest design gekozen om dit toelaat na te gaan of er
aanwijzingen zijn dat CRT mogelijk een positief effect heeft op de cognitieve
klachten bij patiënten met een bipolaire stoornis. Dit heeft als voordeel dat
patiënten zo min mogelijk worden belast met het wetenschappelijk onderzoek. Als
nadeel heeft dit design dat er geen uitspraken kunnen worden gedaan over de
effectiviteit van de CRT en er kunnen geen uitspraken gedaan worden met
betrekking tot causaliteit.

De CRT wordt aangeboden volgens de protocollen die online vrij beschikbaar zijn (Boom, 2010) (https://www.boompsychologie.nl/productgroep/101-15_Neuropsychologie#downloads). De CRT wordt individueel aangeboden aan een patiënt. Het wordt toegepast bij een specifiek neurocognitief probleem welke voorafgaand aan de CRT geobjectiveerd dient te worden middels een neuropsychologisch onderzoek (conform gesteld in het protocol, zie o.a. https://www.boompsychologie.nl/media/13/protocol_dysexecutief_syndroom.pdf). Dit stelt een behandelaar in staat om de behandeling aan te passen aan de ervaren cognitieve problemen van een patiënt. Bij de start van de CRT wordt samen met de patiënt bekeken tegen welke problemen hij of zij in het dagelijks leven aan loopt als gevolg van de cognitieve klachten. De behandeling bestaat uit drie fases; 1) psycho-educatie, 2) doelen stellen en plannen, en 3) uitvoering. Onderdelen kunnen het executief functioneren, geheugenproblemen of problemen met tijdsdruk zijn. De behandeling wordt aangepast aan de problemen van de patiënt. Hierdoor is er een variatie in de duur. Tijdens de CRT wordt gebruik gemaakt van diverse informatieteksten, werkbladen en oefeningen die het draaiboek verschaft. Er zijn minimaal 12 sessies en maximaal 19 sessies. De intensiteit en mate van herhaling kan aangepast worden aan de patiënt.

De patiënten krijgen *care as usual* aangeboden krijgen. De baselinemeting (T0)
en de interventie zijn onderdeel van de standaard zorg. De aanvulling voor het
onderzoek is een nameting van maximaal één uur. Patiënten mogen vrijwillig
deelnemen en kunnen ten allen tijden stoppen met het onderzoek, zonder opgave
van reden. Patiënten zijn uitdrukkelijk niet verplicht tot de opgave van een
reden voor het stoppen van deelname aan het onderzoek, maar mocht een reden
gegeven worden, wordt dit meegenomen in het onderzoek.
Er zal worden deelgenomen met een ondertekende informed consent voor het
gebruik van de gecollecteerde data. De behandelaren zijn getraind in CRT. We
hopen met deze studie meer zicht te krijgen over of CRT mogelijk een positief
effect heeft op de cognitieve klachten van de patiënten en daarmee een eerste
bijdrage leveren, voor het gebruik van CRT bij mensen met een bipolaire
stoornis.