Geleid door licht: Tumor-gerichte fluorescente stoffen helpen bij het volledig wegsnijden van een kankergezwel in de mondholte

In Nederland behoort hoofd-hals kanker met zo*n 3000 nieuwe gevallen per jaar
tot de tien meest voorkomende soorten kanker. Hoofd-hals kanker is een ernstige
ziekte. Na 5 jaar is slechts de helft van de patiënten nog in leven. Tumoren in
de mondholte vormen ongeveer een derde van alle hoofdhals tumoren.
Bij tumoren in de mondholte is wegsnijden van het kankergezwel de meest
succesvolle behandeling. Onlangs toonden wij echter aan dat een aanzienlijk
deel (85%) van deze tumoren niet volledig of met onvoldoende tumorvrije marge
wordt verwijderd. Hoe is dat nu mogelijk?

In de eerste plaats groeien deze tumoren onvoorspelbaar, met vaak uitlopertjes
die onzichtbaar zijn voor het blote oog. De exacte grens van de tumor is
hierdoor tijdens de operatie vaak moeilijk te bepalen. Achtergebleven
tumorsprietjes kunnen uitgroeien tot een nieuwe tumor. In de tweede plaats
heeft verwijdering van een deel van de tong, wang, kaak of mondbodem grote
gevolgen voor het eten, kauwen, slikken, spreken, cosmetiek, en soms zelfs het
goed kunnen ademen. Dat betekent dat de chirurg weliswaar de tumor in zijn
geheel moet verwijderen, maar ook niet te ruim moet snijden om de kwaliteit van
leven zo weinig mogelijk te verslechteren.

Het is dus erg belangrijk om de chirurg beter in staat te stellen om de exacte
grenzen van de tumor in de operatiekamer te kunnen zien. Fluorescentie-geleide
chirurgie is een nieuwe techniek die hierbij een belangrijke rol kan spelen.
Voorafgaand aan de operatie spuiten we een fluorescent (=lichtgevend) stofje in
bij de patiënt. Dit stofje bindt zich alleen aan de tumor vast, niet aan het
omliggende gezonde weefsel. Een speciale camera laat het fluorescente licht
live op een beeldscherm zien. Zo kan de chirurg precies zien welk weefsel
weggehaald moet worden. Bovendien wordt door het snijvlak exacter te bepalen
gezond weefsel ook niet onnodig verwijderd, het mes snijdt immers aan twee
kanten. Zo
kan de functie van bijvoorbeeld de tong zo goed mogelijk worden behouden.

Voor deze studie wordt een fluorescente stof (cRGD-ZW800-1) gebruikt, die zich
bindt aan zogenaamde integrines, een stofje dat veel meer voorkomt voor in
mondtumoren dan in het omliggende gezonde weefsel. Ik heb bij diermodellen
laten zien dat deze stof goed werkt om tumor op het snijvlak te laten zien en
deze stof is ook ook getest bij gezonde proefpersonen en patiënten met
darmkanker.

Deze studie is overgegaan naar CTIS onder nummer 2024-512824-13-01 raadpleeg het CTIS register voor de actuele gegevens.

Dit project heeft als doel om het succespercentage voor chirurgische
verwijdering van mondholtetumoren aanzienlijk te verhogen. De onderzoeksvragen
hierbij zijn: Wat is de aanbevolen dosering van de fluorescente stof
(cRGD-ZW800-1) die het beste onderscheidend vermogen geeft bij patiënten met
mondkanker? Wat is de nauwkeurigheid van deze techniek?

Het onderzoek bestaat uit twee delen. Eerst onderzoeken we 14 patiënten (in 2
groepen van 7 patiënten) die een verschillende dosis fluorescente stof
toegediend krijgen (eerste groep ontvangt 0.05 mg/kg, 16-20 uur voor de
operatie, de dosering in de tweede groep wordt nader bepaald). Op basis van de
beste signaal-ruis verhouding wordt de aanbevolen dosering vastgesteld. Daarna
voegen we een groep van 14 patiënten toe aan de groep die de dosering met de
beste signaal-ruis-verhouding had gekregen. Hierdoor ontstaat een groep van 21
patiënten zodat we kunnen vaststellen of de fluorescentie inderdaad bijdraagt
aan succesvolle chirurgie.

Amendement (oktober 2023): Na de eerste 7 inclusies in dosisgroep A (0.05
mg/kg) werd (n.a.v. het zeer sterke signaal) besloten te de-escaleren naar 0.01
mg/kg. Na 3 patiënten met deze dosis te hebben geïncludeerd, werd tijdens een
interim analyse geconcludeerd dat 0.01 mg/kg onvoldoende fluorescent signaal
liet zien, en dat het niet zinvol was nog 4 patiënten deze dosis te geven. Er
werd besloten verder te gaan met een tussenliggende dosis, namelijk 0.025
mg/kg. De volgende 7 patiënten (dosisgroep B) kregen deze dosis, welke na
afloop van WP-1 de ideale dosis werd bevonden. Het extensiecohort in WP-2
(n=14) kreeg/krijgt dus 0.025 mg/kg.

We meten het lichtsignaal tijdens de operatie. Hierna voert de chirurg de
gebruikelijke operatie uit, zonder gebruik te maken van de fluorescentie. Nadat
de tumor is verwijderd meten we of er nog fluorescentie op het snijvlak
zichtbaar is. Als er nog lichtsignaal zichtbaar is, neemt de chirurg een klein
stukje extra weefsel uit (vriescoupe) dat direct wordt onderzocht tijdens de
ingreep. Als hier inderdaad kanker in wordt gevonden snijdt de chirurg nog
tijdens de operatie extra weefsel weg.

De operatie verloopt bijna hetzelfde voor deelnemers als voor niet-deelnemers. Tijdens de standaard opname 1 dag voor de operatie krijgt de deelnemer de fluorescente stof ingespoten in de bloedbaan middels de toegangslijn die nodig is voor de operatie. Omdat er een minimaal risico op een allergische reactie op de fluorescente stof bestaat worden bloeddruk, polsslag, hartfilmpje en bloedwaarden iets vaker gecontroleerd. Tijdens de operatie worden enkele extra handelingen verricht waardoor de operatie ongeveer 15 min langer duurt.

- Patiënten worden gevraagd deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek
tijdens een emotioneel zware periode van diagnose en behandeling van kanker
- Toediening van een enkele dosis van een fluorescente tracer
- Aanvullende controles: bloeddruk en pols, ECG en bloedonderzoek na toediening
van tracer
- Minimaal risico op allergische reactie op de fluorescente tracer
- Verwachte verlenging operatieduur van 10-15 minuten