Nabij-infrarood fluorescentie en indocyanine groen ter intraoperatieve tumordetectie van gastrointestinale stroma tumoren

Gastro-intestinale stroma tumoren (GIST) zijn de meest voorkomende mesenchymale
neoplasieën. Echter, slechts 1% van de primair gastro-intestinale tumoren is
een GIST. De incidentie van GIST valt bij benadering tussen 6.8 tot 14.5 per
miljoen. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 64 jaar en in 85% wordt deze
diagnose gesteld na symptomatische presentatie. Vaak is dit pijn of
bloedverlies. Desalniettemin kan een GIST asymptomatisch zijn en bij toeval
ontdekt worden.
Hoewel er discussie bestaat over de behandeling van GIST onder de 2cm, is er
consensus dat een GIST boven de 2cm behandeling behoeft. De aangewezen
behandeling is chirurgische resectie indien er geen grote bezwaren hiervoor
bestaan. Wanneer er moeilijkheden gedurende of na resectie worden voorzien,
verbetert adjuvante behandeling met imatinib de overleving significant.
Imatinib is een inhibitor van receptor tyrosine kinase wat een product is van
het KIT proto-oncogene. Een GIST ontstaat als resultaat van dit proto-oncogene
en wordt veelal geïdentificeerd door expressie van het KIT proteïne.
Secundaire progressieve wordt over het algemeen geobjectiveerd na 24-30 maanden
na de primaire resectie. Behandeling met sunitinib is in dit geval geïndiceerd.
Het is aangetoond dat cytoreductieve chirurgie, waaronder resecties van
peritoneale- en lever metastases, overleving ook ten goede komt. Om deze reden
zou chirurgie een alternatief kunnen zijn voor behandeling met sunitinib.
Intraoperatieve beeldvorming van verschillende types tumoren lijdt tot een
betere identificatie en demarcatie. De identificatie van tumoren kan bereikt
worden met indocyanine groen (een veelgebruikt near-infrared (NIR) fluoride) en
near-infrared camera*s. Het exogene licht penetreert enkele millimeters in
weefsel en heeft daarom de mogelijkheid om niet superficiële structureren te
visualiseren. Dit zorgt voor meer radicale resecties en minder iatrogene
schade.
In GIST is intra-operatieve beeldvorming echter nog niet onderzocht. Aangezien
resectabiliteit van GIST afhangt van de locatie, grootte en verspreiding is
optimale stadiering essentieel. GIST is vaak endoluminaal gelegen en geeft geen
tactiel verschil met omliggend weefsel, waardoor de potentie van
intra-operatieve beeldvorming wordt versterkt. Wij denken dat intra-operatieve
beeldvorming van GIST bruikbaar is om optimale identificering, stadiering en
resectie marges te behalen in primaire en cytoreductieve resectie.

Doel van de studie
Het is noodzakelijk om in een pilot-studie te demonstreren dat primaire en
gemetastaseerde GIST gevisualiseerd kunnen worden met ICG en NIR camera*s. Het
uiteindelijke doel is om chirurgie en behandeling van GIST te optimaliseren en
overleving van GIST patiënten te verbeteren.

Het is noodzakelijk om in een pilot-studie te demonstreren dat primaire en
gemetastaseerde GIST gevisualiseerd kunnen worden met ICG en NIR camera*s. Het
uiteindelijke doel is om chirurgie en behandeling van GIST te optimaliseren en
overleving van GIST patiënten te verbeteren.
Het primaire eindpunt is de diagnostische waarde van ICG voor intra-operatieve
detectie van GIST met NIR camera*s. Daarnaast zal de tumor versus achtergrond
ratio van het fluorescerende signaal worden bepaald.

Het betreft een pilot-studie van 10 patiënten gediagnosticeerd met GIST en
gepland voor open of laparoscopische resectie. Patiënten krijgen een
intraveneuze injectie van 10mg ICG tijdens opname ergens voor aanvang van
resectie of gedurende de operatie. Het exacte tijdstip wordt per patient
bepaald aan de hand van een step-up step-down schema gebaseerd op eerdere
toedieningen. De eerste toediening zal gedurende de resectie gegeven worden
aangezien dit moment van toediening voor detectie van peritoneale metastasen in
andere tumoren het effectiefst is gebleken.
Aangezien de studie is opgezet als een pilot-studie, kan er geen formele sample
size berekening worden verricht.

Patiënten krijgen een intraveneuze injectie van 10mg ICG, gedurende de opname, voor aanvang van resectie of tijdens de operatie. De standaard operatie wordt uitgevoerd waarbij een NIR fluorescentie camera wordt gebruikt om de fluorescentie in beeld te brengen.

Het gebruik van ICG voor diagnostiek is veilig. Binnen het LUMC wordt ICG veel
gebruikt op de afdelingen anesthesiologie, oogheelkunde en heelkunde. Het kan
echter niet volledig uitgesloten worden dat hypersensitiviteit reacties
plaatsvinden. Deze reacties zijn over het algemeen mild en tijdelijk en kunnen
eventueel worden behandeld.
Hoofdpijn, jeuk, urticaria, verkleuring van ontlasting, zweten, anafylactische
reactie zijn geregistreerd als bijwerkingen van intraveneus ICG. Deze
bijwerkingen zijn echter zeer zeldzaam. In twee studies was in minder dan 0,01%
behandeling van een bijwerking nodig.