Een nieuwe geïntegreerd perspectief dat fysiologische en psychologische gevolgen van licht traumatisch hersenletsel met elkaar in verband brengt.

Per jaar belanden er in Nederland naar schatting zo*n 85.000 patiënten met een
licht traumatisch hersenletsel (LTH), in de volksmond ook wel *hersenschudding*
genoemd, op de spoedeisende hulp. Licht traumatisch hersenletsel wordt
gedefinieerd door een periode van bewustzijnsverlies die maximaal 30 minuten
duurt en/of een periode van geheugenstoornissen die maximaal 24 uur duurt.
Posttraumatische klachten die vaak worden gerapporteerd na een LTH zijn:
hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, moeite met concentreren en
vergeetachtigheid. De meeste patiënten herstellen hiervan in de eerste dagen
tot weken na het ongeval, echter ongeveer 25% van de patiënten heeft maanden of
zelfs jaren na het ongeval nog last van deze klachten. Het is helaas nog niet
duidelijk waarom deze klachten soms zo lang voortduren. Hersenscans die worden
gemaakt op de spoedeisende hulp (computed tomography (CT) scan) of later in een
poliklinische context (magnetic resonance imaging (MRI) scan) bieden meestal
geen verklaring. Ook worden er bij neuropsychologisch onderzoek meestal geen
afwijkende testresultaten gevonden.
In de acute fase na een LTH is het waarschijnlijk het hersenletsel zelf dat
posttraumatische klachten veroorzaakt. Er zijn aanwijzingen dat het persisteren
van deze klachten meer wordt bepaald door iemands al voor het ongeval aanwezige
psychologische eigenschappen, en dan in het bijzonder hun coping stijl en de
hiermee sterk verbonden capaciteit om emoties te reguleren. We weten echter nog
niet goed wat de relatie is tussen fysiologische en psychologische factoren in
het ontstaansmechanisme van persisterende klachten. Fysiologische factoren die
nog maar weinig onderzocht zijn in deze context zijn: cellulaire schade,
ontsteking van de hersenen (neuro-inflammatie), en acute stress. Het zou
bijvoorbeeld zo kunnen zijn dat patiënten met een bepaalde mate van
fysiologische ontregeling veel vatbaarder zijn voor psychologische ontregeling.
Een belangrijke vraag is of fysiologische factoren leiden tot aantasting van
bepaalde hersennetwerken die belangrijk zijn voor emotie regulatie, en of er
een relatie is met iemands al voor het ongeval aanwezige psychologische
eigenschappen. Het is belangrijk hier meer inzicht in te krijgen, niet alleen
omdat we dan beter begrijpen wat er mis gaat en we patiënten beter kunnen
begeleiden en voorlichten, maar ook omdat we dan waarschijnlijk in staat zijn
om te voorspellen wie een bepaalde psychologische of misschien zelfs
medicamenteuze behandeling nodig heeft, en we deze kunnen ontwikkelen.

Primair doel:
Onderzoeken of aanhoudende klachten en een slechte uitkomst na LTH verklaard
kunnen worden door een interactie tussen fysiologische en psychologische
factoren.

Secundaire doelen:
- Specifieke patronen in herseneiwit-, cortisol-, and cytokine vrijzetting
en/of HRV identificeren in patiënten met LTH.
- Vaststellen of patienten met LTH verschillen van patiënten met een andere
stressvolle conditie (i.e. orthopedisch trauma) en van gezonde controles als
het gaat om cortisol en cytokine vrijzetting.
- Het vinden van relaties tussen acute fysiologische verstoringen (inflammatie,
stress) en verandering van hersennetwerken na een LTH, en bepalen of dit
gerelateerd is aan problemen met emotieregulatie.
- Het vinden van EEG-patronen in de acute en subacute fase na LTH die
gerelateerd zijn aan klinische parameters (zoals bewusteloosheid,
post-traumatische amnesie, CT-afwijkingen) en de hierboven genoemde
biochemische en uitkomstparameters.

Een prospectieve multicenter cohort studie in twee level-1 traumacentra in
Nederland (UMCG en MST). Gedurende een 2-jarige periode zullen patiënten met
een LTH die zich presenteren op de SEH van eerdergenoemde centra, geïncludeerd
worden en zal er data worden verzameld. Metingen zullen plaatsvinden op vier
tijdsmomenten:

Tijdstip 1: op de SEH.
Tijdstip 2: 2 weken na het ongeval.
Tijdstip 3: 4-6 weken na het ongeval.
Tijdstip 4: 6 maanden na het ongeval.

Op tijdstip 1 zal data omtrent het ongeval en demografie worden verzameld.
Computed tomografie (CT) scans zullen worden verricht volgens Nederlandse
richtlijnen. Acute (baseline) klachten zullen worden uitgevraagd door de arts
op de eerste hulp. Als patiënten weer een maximaal bewustzijn hebben en
georiënteerd zijn, zullen zij informatie over de studie ontvangen en zal als
zij wensen mee te doen informed consent worden verkregen. Er is een bedenktijd
van 3 dagen. Het is standaard procedure is om bloed af te nemen bij
LTH-patiënten op de SEH; er zullen hierbij alvast (voor informed consent) 2
extra buisjes worden afgenomen (van 7,5 mL per sample) om de belasting te
verlagen. Wanneer patiënten niet wensen mee te doen, zullen deze samples worden
vernietigd. Speeksel zal direct na informed consent worden verzameld, en op 8
en 16 uur nadien. Als er persisterende desoriëntatie en geheugenstoornissen
zijn, worden de patiënten (volgens protocol) opgenomen op de afdeling. Er zal
dan informatie omtrent de studie worden gegeven zodra zij weer helder en
georiënteerd zijn. In dit geval zal er voor de speeksel-verzameling voorlopig
consent worden gevraagd aan de partner of andere familieleden. Uiteraard zal
het materiaal worden vernietigd indien de patiënt niet wenst deel te nemen.
Bij een deel van de patiënten zal een aanvullende EEG-studie worden verrichten
in de acute fase op de SEH. Hiervoor wordt uiteraard tevoren informed consent
verkregen. Bij de patiënten die nog gedesoriënteerd zijn en geheugenstoornissen
hebben zal er wederom eerst met deferred consent worden gewerkt. Indien de
eerst contactpersoon/partner/familie aanwezig is, zal uiteraard eerst met
diegene(n) worden overlegd over dit aanvullende onderzoek. Gezien alle
onderzoeken op de SEH (CT, bloedafname, klinisch onderzoek), zijn wij van
mening dat deferred consent bij deze patiëntengroep ethisch gerechtvaardigd is.
Bij ontslag (vanaf de SEH of vanaf de afdeling) zal een informatiefolder worden
meegegeven met hierin algemene informatie over LTH en het herstel hiervan
(standaard procedure).
Naast een groep gezonde controles, zal er ook een groep patiënten met
orthopedisch letsel worden geïncludeerd op de SEH, wat ons in staat stelt om te
vergelijken met een andere stressvolle, en potentieel inflammatoire, conditie
zonder hersenletsel.
In de tweede week na het ongeval zullen er vragenlijsten worden verstuurd via
email of gewone post om in kaart te brengen of er nog resterende klachten zijn,
en om factoren zoals coping, persoonlijkheid en emotie-regulatie te meten.
Op tijdstip 2 worden patiënten gebeld om te vragen of zij zouden willen
deelnemen aan een aanvullend MRI- en/of haar-cortisol studie. Het is aangetoond
dat evaluatie op 2 weken na het ongeval (via telefoon) voordelig is voor
patiënten, aangezien het de mogelijkheid biedt om extra uitleg en
geruststelling te geven en zo nodig een verwijzing naar een specialist (e.g.
neuroloog, psycholoog, revalidatiearts) gerealiseerd kan worden.
Op tijdstip 3 vinden de follow-up metingen plaats, en zullen de aanvullende
studies worden uitgevoerd.
Op tijdstip 4 worden vragenlijsten verstuurd via email of reguliere post om
uitkomst en persisterende klachten te meten. Patiënten zullen één maal worden
herinnerd via telefoon wanneer de vragenlijsten niet worden geretourneerd.

De meting in deze studie hebben geen nadelige consequenties voor de deelnemers;
ook zijn er weinig tot geen risico's verbonden aan deelname. De belasting van
het invullen van vragenlijsten is minimaal (2 tijdspunten, de eerste kost
ongeveer 30 min, de tweede 15 min). De eerste venapunctie wordt routinematig
uitgevoerd bij (de meeste) LTH patiënten, en het afnemen van 2 extra samples
zal dus weinig tot geen extra belasting betekenen. Bij de orthopedische groep
zal niet standaard bloed worden afgenomen, en hierbij zal dus bloedafname een
(geringe) extra belasting betekenen. De tweede venapunctie (alsmede de 1e en 2e
voor gezonde controles) zal kortdurend zijn, maar zal ook enige belasting
betekenen, en zal door sommige participanten als stressvol kunnen worden
ervaren. Electrocardiografie en speeksel collectie zullen weinig tot geen
belasting inhouden, en kunnen als non-invasief worden beschouwd. Voor
participanten aan de MRI-subgroepen, is participatie meer intensief, maar
(vrijwel) zonder risico's. Haar-afname zal niet belastend zijn, en (blijkt uit
ervaring) cosmetisch weinig ingrijpend. Uit ruime ervaring blijkt dat EEG
onderzoek weinig belastend is; wel kan het licht dyscomfort opleveren wanneer
de muts met hierin de elektrodes op het hoofd wordt aangebracht.
Er zijn geen extra voordelen van deelname t.o.v. standaard zorg.