Onafhankelijkheid bevorderen bij bipolaire stoornissen. Leidt cognitieve remediatie training van executieve functies tot een verbetering in welzijn en persoonlijke doelen in dagelijks functioneren?

De bipolaire stoornis is een chronische en ernstige stemmingsstoornis
gekenmerkt door één of meerdere manische of hypomane episodes, die vergezeld
kunnen gaan met depressieve episodes. Deze symptomen hinderen het psychosociale
functioneren in ernstige mate (APA, 2013). Het meeste recente epidemiologisch
onderzoek in Nederland, NEMESIS-2 (De Graaf et al., 2010), toonde aan dat de
lifetime prevalentie in de volwassen bevolkingsgroep (18 tot 64 jaar oud) van
de bipolaire I en bipolaire II stoornis zoals beschreven door de DSM-IV-TR
(APA, 2000) 1,2% voor mannen is en 1,4% voor vrouwen. Volgens een systematische
analyse voor de Global Burden of Disease Study 2013 (James, S. et al., 2018;
Ferrari et al, 2016), worden ongeveer 45 miljoen mensen wereldwijd getroffen
door een bipolaire stoornis. Dit onderzoek toont tevens aan dat bipolaire
stoornis op de 16e plaats staat in de ranglijst van oorzaken van jaren geleefd
met beperkingen door psychische en lichamelijke ziektes en kwetsuren (YLDs,
Years Lived with Disability). Binnen de psychiatrische stoornissen, inclusief
middelenmisbruik, is de bipolaire stoornis zelfs de vijfde voornaamste oorzaak
van verloren gezonde levensjaren door beperkingen (DALYs). Dit is te verklaren
door het feit dat tussen episodes functioneel herstel aanzienlijk langer duurt
dan symptomatisch herstel. Dikwijls bereiken mensen met een bipolaire stoornis
een lagere sociaaleconomische status in het leven dan mensen met een
vergelijkbare opleiding (APA, 2013). Bijna de helft van de mensen met een
bipolaire stoornis blijft problemen ondervinden in hun functioneren, inclusief
werkbelemmering, familieverstoringen, huwelijkse- en in het algemeen
interpersoonlijke problematiek zelfs na symptomatisch herstel (Sanchez-Moreno
et al., 2009). Al met al wordt hiermee duidelijk dat het van groot belang is om
te blijven zoeken naar mogelijke verbeteringen in de geestelijke
gezondheidszorg om het functionele herstel voor mensen met een bipolaire
stoornis te verbeteren.

In de afgelopen twee decennia is er toenemende interesse voor het onderzoeken
van neurocognitieve problemen die bij de bipolaire stoornis optreden. Een
systematisch review (Tsitsipa et al., 2015) vond dat iets minder dan de helft
van de bipolaire patiënten leed aan significante neurocognitieve problemen. Het
profiel van deze neurocognitieve beperkingen is vergelijkbaar met het profiel
aangetroffen bij schizofrenie, maar in minder ernstige mate. De aanwezigheid
van neurocognitieve problemen wordt gevonden bij zowel de bipolaire I als de
bipolaire II stoornis. De literatuur geeft ook geen aanwijzingen voor
duidelijke verschillen in neurocognitief functioneren tussen deze subtypen in
kwantitatieve zin (Tsitsipa et al., 2015; Bora, 2018; King et al., 2019). De
hoofdmoot van cognitieve problematiek wordt gevormd door beperkingen in de
aandacht, executieve functies en het verbaal geheugen. Deze kunnen niet
verklaard worden door medicatiegebruik: onderzoek heeft aangetoond dat de
algemene negatieve werking van medicatie op het neurocognitief functioneren
klein is (Goswami et al., 2009; Tsitsipa et al., 2015). De cognitieve problemen
lijken meer een endofenotype te zijn van de bipolaire stoornis en dragen
vermoedelijk bij aan de algemene ziektelast.

Aanhoudende neurocognitieve belemmeringen worden inderdaad herhaaldelijk gezien
als een factor die bijdraagt aan de beperkingen in het psychosociaal- en
beroepsmatigfunctioneren bij de bipolaire stoornis (Gitlin and Miklowitz, 2017;
Duarte et al., 2016; APA, 2013; Harvey et al., 2010). Verder hebben studies
verbanden aangetoond tussen neurocognitieve belemmeringen, beperkt
psychosociaal functioneren en een lage kwaliteit van leven in
stemmingsstoornissen (Cotrena et al., 2016; Mackala et al., 2014; Sierra et
al., 2005). Op basis van deze bevindingen zou gesteld kunnen worden dat
behandeling voor bipolaire stoornissen zich ook moet richten op neurocognitief
functioneren om een verbetering in psychosociale uitkomst en algeheel welzijn
te bewerkstelligen. Dit is overeenkomstig de Nederlandse richtlijnen voor de
behandeling van de bipolaire stoornis (Kupka et al., 2015), die neurocognitieve
problematiek als punt van aandacht vermeldt. Een aanpak gericht op
neurocognitief functioneren zou een manier zijn om te versterken dat de patiënt
de regie herwint, meer zelfredzaam is en beter kan participeren in de
maatschappij, een visie die steeds meer centraal komt te staan in de
geestelijke gezondheidszorg. Abraham et al. (2014) tonen aan dat een beter
algemeen welzijn bij bipolaire patiënten samengaat met meer zelfredzaamheid
(ofwel het vermogen van iemand om zelf zijn/ haar problemen te managen).
Desalniettemin is op het moment behandeling van bipolaire stoornis in
instituten van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg in Nederland
merendeels gericht op symptomatisch herstel. De behandeling is vaak langdurig
van aard en omvat meestal farmacotherapie, psycho-educatie en ondersteunende
zorg.

Behandeling gericht op het neurocognitief functioneren staat bekend als
cognitieve remediatie. Voor schizofrenie is cognitieve remediatie een middel
gebleken om cognitieve prestaties en functionele resultaten te verbeteren (Best
& Bowie, 2017; Wykes et al., 2011; Harvey et al., 2010). Onderzoek gericht op
cognitieve remediatie voor bipolaire stoornissen is schaarser, maar is in de
afgelopen jaren meer in de belangstelling komen te staan. In deze studies wordt
een differentiatie gemaakt tussen cognitieve remediatie en functionele
remediatie, maar deze zijn niet strikt gedefinieerd en geoperationaliseerd. De
interventies bestaan voor het grootste deel uit het verbeteren van de
cognitieve vaardigheden, maar in sommige gevallen worden ze gecombineerd met
andere interventies (zoals sociaal cognitieve training). Reviews (Tsapekos et
al, 2019; Kim et al, 2018; Solé et al, 2017; Miskowiak et al, 2016) tonen
positieve uitkomsten op cognitieve en functionele uitkomstmaten. De bevindingen
worden vanwege methodologische problemen (zoals verschillen in selectiecriteria
voor deelnemers, verschillen in interventies en in uitkomstmaten) echter als
niet robuust en voorlopig beschouwd. Tot nu toe is er in Nederland slechts één
pilotstudie geweest door Zyto et al. (2016). In die studie werd een korte
interventie toegepast bestaande uit zes groepssessies en zes individuele
sessies. De interventie richtte zich op de verschillende aspecten van het
cognitieve disfunctioneren. De hoeveelheid participanten was klein (n=12) en er
was geen controlegroep, maar er werd een verbetering geconstateerd in het
functioneren van patiënten met bipolar I stoornis.

In de huidige studie zal de cognitieve remediatie training zich richten op
beperkingen in het executief functioneren. Zoals eerder vermeld, zijn dit
bekende problemen bij bipolaire stoornissen. Executieve functies zijn een groep
van hogere cognitieve vaardigheden benodigd voor planning, initiatie, regulatie
en controle van complex doelgericht gedrag (Lezak et al., 2012). Deze functies
spelen een belangrijke rol in het vermogen van iemand om zich aan te passen aan
alledaagse gebeurtenissen (Burgess, 2000; Fasotti & Spikman, 2002; Royall et
al., 2007; Shallice, 1988). Over het geheel genomen ondervinden personen met
beperkingen in de executieve functies meer problemen met het uitvoeren van
instrumentele bezigheden van het leven van alledag (IADL) (zoals winkelen, het
huishoudboekje bijhouden, maaltijden bereiden) (Maeir, Krauss, & Katz, 2011).
Aldus kan beredeneerd worden dat een verbetering in het executieve functioneren
tot een verbetering in het dagelijks functioneren zal leiden. Een studie door
Penadés et al (2010) heeft aangetoond dat bij schizofrenie verbetering van het
executieve functioneren inderdaad een verbeterd alledaags functioneren
voorspelde.

In Nederland is een cognitieve remediatie training voor executieve beperkingen
on

Onderzoeken of een neuropsychologische behandeling (cognitieve remediatie)
gericht op executief functioneren (EF) bij bipolaire stoornissen (BP) leidt tot
een verbetering in (1) persoonlijke doelen in het dagelijks functioneren en (2)
het welzijn.

Hypothesen:
Cognitieve remediatie gericht op EF bij BP leidt tot (1) een verbetering op
persoonlijke doelen ten aanzien van het dagelijks functioneren en (2) het
welzijn.

Exploratieve hypothesen:
- Cognitieve remediatie gericht op EF bij BP leidt tot een verbetering in de
subjectieve cognitieve klachten.
- Cognitieve remediatie gericht op EF bij BP leidt tot een verbetering in het
psychosociaal functioneren en de zelfredzaamheid.
- Cognitieve remediatie gericht op EF bij BP leidt tot een verbetering in de
kwaliteit van leven.
- Cognitieve remediatie gericht op EF bij BP leidt tot een verbetering in de
stemmingsklachten.

Hierbij wordt een positieve invloed van de interventie op deze factoren
verwacht.

Repeated measures randomised cross-over experimental study.
Duur: 42 weken, dit is inclusief baselineperiode (6 weken) en follow-up (na 12
weken).
Setting: GGZ Delfland ambulant.

20 deelnemers zullen na selectie gerandomiseerd worden in groep A of B. Beide
groepen beginnen met een 6-weekse baseline periode, waarin wekelijkse metingen
op persoonlijke doelen in dagelijks functioneren en welzijn gedaan worden.
Vervolgens start groep A met de 12-weekse cognitieve remediatie
groepsinterventie, terwijl groep B de gebruikelijke zorg (TAU) ontvangt. Hierna
wisselen de twee groepen en krijgt ook groep B de interventie aangeboden.
Gedurende deze tijd blijven beide groepen wekelijks de persoonlijke doelen en
het welzijn scoren en op 8 momenten worden er nog enkele aanvullende
vragenlijsten voorgelegd. 12 weken nadat groep B de interventie heeft voltooid
vindt er nog een follow-up meting plaats.
NB. In verband met COVID-19 maatregelen kan het zijn dat een groepsgrootte van
10 deelnemers niet mogelijk is. In dat geval zal de groep worden opgesplitst in
twee groepen met 5 deelnemers.

De experimentele interventie betreft een cognitieve remediatie training gericht op het verbeteren van de executieve functies. De training bestaat uit 12 wekelijkse groepssessies van 2 uur; elke groep bestaat uit 10 proefpersonen. De interventie zal door twee ervaren (neuro)psychologen worden aangeboden. De cognitieve remediatie training wordt gebaseerd op een behandelprotocol voor patiënten met niet-aangeboren hersenletsel met problemen in de executieve functies (Boelen et al., 2012) en een behandelprotocol voor patiënten met ADHD (Scholtissen-In de Braek et al., 2012). Beide protocollen zijn gebaseerd op Goal Management Training (GMT, Levine et al., 2000). Het behandelprotocol voor niet-aangeboren hersenletsel heeft daarnaast invloeden vanuit Problem Solving Training (PST, von Cramon & Matthes von Cramon 1994). Bij beide behandelprotocollen gaat het om compenserende remediatie, waarbij deelnemers nieuwe vaardigheden leren om beter met cognitieve beperkingen om te gaan. Thema's in de experimentele interventie zullen zijn: (1) Informatie en inzicht verwerven, (2) Doelen stellen en planning, (3) Initiëren, uitvoeren en reguleren. Het protocol zal aangepast worden aan de groep bipolaire stoornissen en ter beoordeling voorgelegd worden aan twee ervaren neuropsychologen. Tijdens de interventie zullen er wekelijkse huiswerkopdrachten zijn, die besproken zullen worden in de volgende groepssessie. De reguliere behandeling (treatment as usual), bestaande uit farmacotherapie en steunende en structurerende gesprekken zullen zoals gebruikelijk doorgang vinden, ook tijdens de cognitieve remediatie training.

Deelname aan het onderzoek gaat voor de proefpersoon gepaard met extra tijds-
en inspanningsinvestering. De interventie is qua tijdbesteding en duur
vergelijkbaar met andersoortige psychologische interventies die regulier worden
uitgevoerd binnen de psychiatrie. Ook het verrichten van een neuropsychologisch
onderzoek en het verrichten van metingen met vragenlijsten valt binnen de
reguliere zorg. Dit tezamen met het feit dat de doelgroep al enige tijd stabiel
moet zijn om te kunnen deelnemen leidt ertoe dat er geen risico's verwacht
worden buiten het normale. Daarentegen is de verwachting de interventie zal
leiden tot een verbetering in het functioneren en het welzijn.