De DRG-STIM Studie: Spasticiteit en Posturele Stabiliteit na langdurige DRG-stimulatie: Een eenjarige veiligheids- en preliminaire effectiviteitsstudie in 10 patiënten met een dwarslaesie

Dorsale Root Ganglion (DRG)-stimulatie is een geaccepteerde en effectieve
behandelingsmodaliteit in de toepassing voor chronische pijn. In een eerdere
pilotstudie (MEC2017-107) uitgevoerd door onze onderzoeksgroep, hebben we
aangetoond dat DRG-stimulatie ook in staat is om zowel isotone als
isokinetische motorische reacties op te wekken bij patiënten met een
dwarslaesie (SCI). Daarnaast hebben we gunstige stimulatie-geïnduceerde
secundaire gezondheidseffecten waargenomen. Dit omvatte een afname van de ernst
en de frequentie van spasticiteitklachten en een verbetering van de posturele
stabiliteit zoals gerapporteerd door een aantal patiënten. Beide secundaire
effecten worden geacht een grotere invloed te hebben op de kwaliteit van leven
van een patiënt (QoL) in vergelijking met behandelingen waarbij sprake is van
herstel van de motoriek. Op basis van deze bevindingen heeft deze vervolgstudie
als doel om de specifieke effectiviteit voor deze secundaire
gezondheidseffecten alsook de veiligheid van langetermijns DRG-stimulatie te
beoordelen bij patiënten met een chronische dwarslaesie.

Het primaire doel van deze studie is het onderzoeken van de veiligheid en
werkzaamheid van DRG-stimulatie op lange termijn bij het verminderen van
spasticiteit bij patiënten met motorische volledige en onvolledige SCI. Het
secundaire doel betreft het verbeteren van de houdingsstabiliteit door
stimulatie en het positief beïnvloeden van een aantal andere secundaire
gezondheidsresultaten, namelijk functionele onafhankelijkheid, pijn, blaas- en
darmfunctie, seksuele functie en kwaliteit van leven.

Prospectieve case serie

De invasieve handelingen binnen deze studie bestaan uit: 1) Chirurgische plaatsing max. 8 DRG-leads (onder lokale anesthesie) voor trial fase (2 weken) 2) Na 2 weken trial fase: chirurgische verwijdering van surplus DRG-leads (onder lokale anesthesie). Max. 4 van de meest effectieve DRG-leads zullen in situ worden gelaten voor chronische plaatsing gekoppeld aan een subcutane IPG (batterij). Vooraf aan inclusie in de studie-periode worden patiënten aan een screening onderworpen, bestaande uit medische voorgeschiedenis, neurologische en neurofysiologische tests (e.g. H-reflex) en een MRI. De MRI draagt bij aan de bepaling van de DRG-niveaus die chirurgisch het best bereikbaar lijken en naar verwachting het meest effectief lijken op basis van de voor de patiënt specifieke spasticiteits-gerelateerde myotomen en/of dermatomen. Bij <2 bereikbare niveaus op basis van de MRI, wordt de patiënt geëxcludeerd. Na inclusie in de studieperiode zal de patiënt onderworpen worden aan de volgende contact- en meetmomenten: Na inclusie van de patiënten wordt een eerste referentie-meting (B0) uitgevoerd om de huidige spasticiteit, de houdingsstabiliteit en de secundaire gezondheidsfactoren te beoordelen. Daarna ondergaat de patiënt de eerste chirurgische ingreep, waarbij op de naar verwachting meest succesvolle DRG's maximaal acht DRG leads chirurgisch worden geïmplanteerd. Op de dag van implantatie wordt de patiënt 's middags onderworpen aan een EMG-meting onder supramotorthreshold stimulatie van (combinaties van) DRG-leads met als doel de dermatoom-dekking van elke lead in kaart te brengen (C1). De patiënt start dan de testfase van twee weken, waarin maximaal vier leads die het meest effectief worden geacht, worden geïdentificeerd en gestimuleerd met een externe pulsgenerator (EPG). Waar nodig, zijn er twee momenten om gedurende deze fase de gestimuleerde leads of de stimulatie parameters te optimaliseren (O1 en O2). Als de patiënt na deze twee weken een minimaal klinisch relevante verschil in spasticiteit vertoont, begint de >interne fase> met het chirurgisch verwijderen van alle surplus leads en aansluiting van de max. 4 meest effectieve leads aan de subcutaan geplaatste batterij (IPG) voor permanente plaatsing. Een tweede referentie-meting (B1) volgt na deze tweede operatie om eventuele veranderingen in spasticiteit, houdingsstabiliteit en secundaire gezondheidsresultaten te objectiveren en zal dienen als een vergelijkende referentie voor zowel korte- als langetermijn veranderingen. Na een maand vindt een eerste meting (T1) plaats, met dezelfde uitkomstmaten als in B1. Dit wordt gevolgd door een stimulatie-vrije (STIM-OFF) waarin de DRG-stimulator gedurende twee weken wordt uitgeschakeld als interne controle en evaluatie van de na-effecten van de stimulatie. De stimulator zal dan weer worden ingeschakeld op eerder gedefinieerde parameters en in de 10 maanden daarna zullen nog drie interne metingen (T2-T4) en twee huisbezoeken (H1-2) worden uitgevoerd. Na 12 maanden (laatste studie follow-up bezoek) wordt aan de patiënten gevraagd of ze de DRG stimulatie willen blijven gebruiken of dat ze het systeem willen laten verwijderen. Alle patiënten worden vervolgd in overeenstemming met de standaard medische zorg. Dit betekent controle-afspraken op de polikliniek pijngeneeskunde, evt. in combinatie met een onderzoeker bij vragen over stimulatie-instellingen en onduidelijkheden m.b.t. mogelijke verbetering van effectiviteit van behandeling. Deze studie heeft ook als doel om de veiligheid van langetermijns DRG-stimulatie te bepalen middels monitoring van (S)AEs. Deze zullen voor elke patiënt worden bijgehouden vanaf de eerste studie-interventie (implantatie) tot twee weken na studie-afronding (T4).

Het Centrum voor Pijngeneeskunde van het Erasmus MC voert jaarlijks meer dan 30
DRG-plaatsingen uit, met lage complicatiecijfers. De patiënten in dit lange
termijns effectiviteitsonderzoek ondergaan 2 chirurgische ingrepen onder lokale
anesthesie en behouden uiteindelijk maximaal vier permanente DRG leads, die
subcutaan zijn aangesloten op een geïmplanteerde pulsgenerator. Risico's die
kunnen optreden bij patiënten die zijn geïmplanteerd met een DRG-apparaat zijn
onder andere mogelijke infectie, bloeding, lekkage van hersenvocht (CSF),
verlies van gevoel en pijn onder het niveau van het implantaat. Gedurende de
chirurgische ingreep, plaatst de chirurg onder geleiding van röntgenstraling de
leads. De totale blootstelling aan röntgenstraling (3 mSv) valt daarbij binnen
de ICRP62 richtlijnen. Deze risico's worden gewoonweg als relatief laag
beschouwd bij het uitvoeren van de procedure bij patiënten voor de indicatie
van neuropathische pijn. Wij verwachten hetzelfde risico bij patiënten met een
dwarslaesie.

Als onderdeel van de screening vooraf aan inclusie vindt de lumbale MRI plaats.
De uitsluiting van patiënten met niet-MRI compatibele implantaten, en de
relatief korte tijdsduur van MRI-opname, beperkt het risico en de discomfort
van patiënten. Er zijn geen risico's verbonden aan de EMG-metingen met
oppervlakte-elektrodes. Geen van de andere klinische uitkomstmaten zijn naar
verwachting risicovol, en de frequentie en duur van de vragenlijsten worden als
matige belasting gezien voor de patiënt.

Wij concluderen daarom dat er overall een matig risico voor patiënten bestaat
bij deelname en dat de overall belasting voor patiënten ook als matig kan
worden bestempeld. Echter, de potentiële klinische implicaties en
symptoombestrijding die hiermee bereikt zou kunnen worden voor de patient,
veroorlooft in onze ogen deze belasting.