T-cel reactie bij patiënten met de ziekte van Lyme (TRIL-studie)

De ziekte van Lyme is een infectieziekte in Nederland die veroorzaakt wordt
door teken die geïnfecteerd zijn met de Borrelia bacterie. Deze infectie ziekte
wordt overgedragen op de mens door de schapenteek (Ixodes ricinus). Tekenbeten
hebben een steeds groter effect op de volksgezondheid. De ziekte van Lyme is
een infectieziekte die in Europa veroorzaakt wordt door teken die besmet zijn
met de volgende Borrelia soorten: Borrelia afzelii en Borrelia garinii, maar
soms ook door Borrelia burgdorferi sensu stricto. In Noord-Amerika worden de
meeste besmettingen veroorzaakt door Borrelia burgdorferi sensu stricto. De
meest voorkomende uitingsvorm van Lyme is erythema migrans (EM). Andere
uitingsvormen zijn radiculitis en artritis, hoewel het merendeel van de mensen
de besmetting zonder symptomen doormaakt.

Diagnose van de ziekte van Lyme is gebaseerd op de opsporing van antilichamen
tegen Borrelia. Jammer genoeg kunnen deze antilichamen erg lang persisteren
waardoor geen onderscheid gemaakt kan worden tussen actieve ziekte of reeds
doorstane besmetting. In een studie uit 1991 was seroprevalentie in Nederland
ongeveer 15% in risicogroepen zoals eigenaars van jachthonden en 9% in
controles (bloeddonoren), 97% waren asymptomatisch besmet (Relevantie van
Lyme-borreliose in Nederland, Nohlmans et al, NTVG 1991;135:2288-2291). Op dit
moment zijn er geen serologische tests beschikbaar die een onderscheid kunnen
maken tussen actieve ziekte of besmetting in het verleden.

In de periode tussen 1994 en 2009 zijn de personen die een arts raadpleegden
voor tekenbeten en EM verdrievoudigd. Het is zeer waarschijnlijk dat de
complicaties van Lymeziekte ook beduidend zijn gestegen. Waarschijnlijk
behandelen artsen grote groepen patiënten onnodig, omdat de ziekte van Lyme
klinisch een gevarieerd beeld laat zien, waardoor vaak een behandeling volgt op
basis van een positieve serologie, die zoals gezegd ook kan berusten op een
doorgemaakte en geklaarde infectie. Een specifieke test die onderscheid kan
maken tussen actieve ziekte en besmetting in het verleden kan zeer nuttig zijn
voor een nauwkeurige diagnose van actieve Lymeziekte en kan daardoor onnodig
gebruik van antibiotica tegengaan.

T-cellen spelen een centrale rol bij het onder controle krijgen van de bacterie
in de gastheer. Door gebruik te maken van de ELISpot techniek kunnen
Borrelia-specifieke geactiveerde T-cellen in het bloed worden gemeten. Na het
klaren van de besmetting kunnen de geactiveerde T-cellen in het bloed
verdwijnen aangezien geen actieve immuunsurveillance meer wordt vereist. Er
zijn geen studies uitgevoerd naar de toegevoegde waarde van het bepalen van
T-cel activatie middels ELISpot bij de ziekte van Lyme. Theoretisch zou met het
meten van de T-cel respons middels een ELISpot onderscheid gemaakt kunnen
worden tussen actieve ziekte en doorgemaakte ziekte. Dit zou nuttig kunnen zijn
voor therapeutische adviezen.

Hoofddoel:
Het bepalen van de T cel respons tegen Borrelia specifieke antigenen
gebruikmakend van de ELISpot interferon gamma assay bij patiënten met
Lymeziekte met verschillende klinische ziekte verschijnselen en gezonde
vrijwilligers.

Subdoel 1: Vragenlijsten
-) Het analyseren van de antwoorden op de vragen van Lyme-specifieke
vragenlijst en de algemene gezondheid vragenlijst (RAND-36) om te kijken naar
het voorkomen van tekenbeten, erythema migrans, antibiotische behandeling voor
Lyme, klachten bij de start van de studie of bij mogelijke eerdere Lyme
episodes, en om een beeld te krijgen van de algemene gezondheidsbeleving van de
studie deelnemers.

Subdoel 2: Specificiteit Borrelia ELISpot
-) Het testen van de specificiteit van de Borrelia ELISpot interferon gamma
assay door de inclusie van patiënten met ziekte(s)/ ziektebeeld(en) zoals
syfilis, leptospirosis , Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV) ,
Helicobacter pylori, Mycoplasma pneumoniae, reumatoïde artritis (RA) en
antinucleaire antistoffen (ANA) (=studiegroep 5) en vervolgens de
immunologische respons met de Borrelia ELISpot te bepalen.
-) Het testen van de sera van alle proefpersonen met een positieve Borrelia
ELISpot-test op de aanwezigheid van antistoffen gericht tegen de meest nauw
verwante ziekteverwekkers, te weten leptospiren, Treponema pallidum en
Helicobacter pylori. Als controle groep willen we eenzelfde aantal (leeftijd-
en sekse matched) proefpersonen met een negatieve Borrelia ELISpot uitslag
testen.

Subdoel 3: Ganglioside antistoffen versus klachten
Het aantonen van ganglioside antistoffen in het bloed van de proefpersonen om
uit te zoeken of er een associatie gevonden kan worden tussen de aanwezigheid
van dergelijke antistoffen en het persisteren van klachten na een behandelde
Lyme infectie.

Subdoel 4: Andere cytokines en/of immuuncellen
Onderzoeken of andere factoren (cytokinen en/of immuuncellen) mogelijk een rol
spelen in de ziekte van Lyme en het ontwikkelen van persisterende klachten, ten
bate van de optimalisatie van de Borrelia ELISpot.

Subdoel 5: Predisponerende factoren voor neuroborreliose
Door de keuze voor neuroborreliose patiënten bij de start van deze studie viel
het op dat bij een aantal van de oorspronkelijke neuroborreliose testaanvragen,
de patiënt uiteindelijk gediagnosticeerd bleek te zijn met hernia, neurosyfilis
of Guillain-Barré. Van alle aanvragen in het jaar 2014, heeft *slechts* 11% van
de neuroborreliose testaanvragen ook daadwerkelijk geleid tot de diagnose
neuroborreliose. Omdat een liquorpunctie een zeer invasieve methode is, willen
we graag onderzoeken of we niet tot een meer gerichte aanvraag voor
neuroborreliose test kunnen komen. Voordat we dit prospectief willen gaan doen
in een nieuwe studieopzet, willen we graag retrospectief de elektronische
patiënten dossiers (EPD*s) van alle patiënten bekijken waarbij een liquor is
ingestuurd voor de diagnostiek van een infectieziekte. De focus zal hierbij
liggen op de anamnese, het aanvullend onderzoek door de arts en de
laboratoriumdiagnostiek. Op deze wijze hopen we predisponerende factoren te
vinden die we dan vervolgens in een prospectieve studie willen gaan testen, met
als doel een hogere vooraf kans op een positieve neuroborreliose test bij een
liquorpunctie en dus minder van deze onnodige invasieve handelingen.

Subdoel 6: Genetische factoren versus klachten
Het aantonen van polymorfismen in de Borrelia bacterie en/of humane cellen
(zoals Toll-like receptor polymorphismen, HLA- polymorphismen, etc) die
eventueel kunnen bijdragen aan het persisteren van klachten na een behandelde
Lyme infectie.

Subdoel 7: Validatie van andere testen en/of identificatie van nieuwe targets
a) Het valideren van testen anders dan de Borrelia ELISpot welke een respons
meten tegen de ziektewekker
b) Het identificeren van nieuwe targets voor de diagnostiek en/of
immunotherapie voor de ziekte van Lyme. Deze targets zijn b.v. bepaalde DNA
sequenties, eiwitten of vetten die gebruikt kunnen worden in de ontwikkeling
van nieuwe diagnostiek en/of therapeutische middelen voor de ziekte van Lyme.

Beschrijvende studie, evaluatie van een nieuwe diagnostische techniek.

Alle patiënten met actieve Lymeziekte zoals Lyme neuroborreliose of Lyme
artritis die behandeld worden in het Diakonessenhuis te Utrecht en het St
Antonius ziekenhuis in Nieuwegein/ Leidsche Rijn zijn geschikt voor inclusie.
Bij elke patiënt zal medisch en lichamelijk onderzoek plaatsvinden.

Alle proefpersonen vullen een algemene gezondheidsvragenlijst (RAND-36), een
Lyme specifieke vragenlijst en een geïnformeerd toestemmingsformulier in.

Verder zal er bij elke deelnemer bloed worden afgenomen. Er zijn geen
specifieke risico's verbonden aan de deelname aan deze studie.

Alle proefpersonen die geselecteerd worden voor het testen van de specificiteit
van de Borrelia ELISpot door hun sera te laten testen op leptospiren, Treponema
pallidum en Helicobacter pylori moeten een extra geïnformeerd
toestemmingsformulier invullen.

Positieve testuitslagen worden teruggekoppeld. Dit kan mogelijk als belastend
worden ervaren door de proefpersonen. Aan deze proefpersonen wordt op verzoek
meer informatie verschaft en/of een consult aangeboden. Dit geldt voor:
-) positieve Lyme serologie in het geval van de gezonde vrijwilligers
-) positieve Borrelia ELISpot uitslagen van gezonde vrijwilligers en behandelde
Lymepatiënten
-) positieve serologie voor leptospiren, Treponema pallidum en Helicobacter
pylori voor de geselecteerde proefpersonen.