Een vergelijkende gerandomiseerde gecontroleerde trial tussen veneuze stentplaatsing en conservatieve behandeling in patienten met diep veneuze obstructie

Jaarlijks ontwikkelt 1-2 per 1000 mensen in de West-Europese bevolking een diep
veneuze trombose (DVT). De meest voorkomende lange-termijn complicatie van een
DVT is het ontwikkelen van een post-trombotisch syndroom (PTS).
PTS bestaat uit een reeks van symptomen die kunnen optreden na het ontwikkelen
van een diep veneuze trombose. De definitie van PTS is moeilijk te
quantificeren maar kan gemeten worden door het scoren van de Villalta score.
Een hogere score staat gelijk aan meer klachten. Een score >15 indiceert een
ernstig post trombotisch syndroom.
Het pathologisch mechanisme in het onstaan van PTS is nog niet volledig
opgehelderd maar kan verklaard worden door een veranderde hemodynamiek. De
triade van Virchow bestaande uit een hypercoagulabele status, vaatwand schade
en veneuze stase, verklaren het ontwikkelen van een diep veneuze trombose. De
twee eerstgenoemde oorzaken worden meegenomen in de standaard behandeling van
een acute diep veneuze trombose. Tot voor kort bestond er geen goede
behandeling om de derde factor mee te nemen. Sinds enkele jaren worden
dedicated veneuze stents gebruikt en kunnen patienten met een PTS behandeld
worden door middel van recanalisatie, percutane angioplastiek en
stentplaatsing.
Patienten met een PTS ervaren symptomen die gerelateerd zijn aan chronische
veneuze insufficientie veroorzaakt door obstructie en klepinsufficientie. Dit
zal gezamenlijk leiden tot veneuze hypertensie. De symptomen die optreden
bestaan voornamelijk uit pijn, vermoeide benen, veneuze claudicatio en krampen,
oedeem, pigmentatie of andere huidveranderingen die uiteindelijk resulteren in
ulcera.
Patienten die zich presenteren met een PTS ervaren ernstige hinder van hun
klachten met een significante impact op de kwaliteit van leven die men, in een
significant aantal gevallen, kan vergelijken met de kwaliteit van leven bij
diabetes mellitus, COPD of hartfalen.
PTS ontstaat in 40-50% van alle patienten met een voorgeschiedenis van DVT
afhankelijk van de anatomische positie van de trombose en betrokkenheid van het
collateraalsysteem. Als een DVT optreedt in de iliofemorale of cavale venen met
obstructie van het collaterale systeem is de outflowobstructie, logischerwijs,
groter dan bij DVT*s die optreden in de onderbeensvenen. Deze outflowobstructie
zal dan ook meer klachten met zich meebrengen dan distale outflowobstructies.
Andere risicofactoren voor het ontwikkelen van een ernstig PTS bestaan onder
andere uit ernstige symptomen 1 maand na het eerste event, recidiverende
ipsilaterale DVT, hoog BMI en hogere leeftijd. Sommige, doch niet alle, van
deze risicofactoren zijn omkeerbaar.
Veneuze outflow obstructie wordt veroorzaakt door inadequate recanalisatie,
extravasclaire compressie of congenitale afwijkingen. De meest bekende oorzaak
van extravasculaire compressie bedraagt het May-Thurner syndroom (MTS).
May-Thurner wordt gedefinieerd door chronische obstructie van de linker vena
iliaca communis door de rechter arteria iliaca communis. De vene komt hierbij
als het ware *klem*te zitten tussen de arterie en de wervelkolom. Hierdoor
ontstaat een outflowobstructie en klepinsufficientie die kunnen leiden tot
insufficiente veneuze outflow van het been. Als gevolg hiervan ontstaat veneuze
hypertensie en hiermee gepaatd gaande symptomen. Patienten met een MTS hebben
een toegenomen risico op het ontwikkelen van een DVT vanwege de anatomische
variatie en stase van bloedstroom.
Conventionele behandeling van een DVT om klachten van een pos trombotisch
syndroom te voorkomen bestaan uit het gebruik van therapeutische elastische
kousen (TEK), lymfe drainage therapie en gebruik van pijnstilling. In de
meerderheid van de gevallen wordt een individuele behandeling ingesteld om
klachten te voorkomen. Dit is echter niet in alle gevallen voldoende effectief.
Een definitieve oplossing voor diep veneuze obstructie (DVO) kan bestaan uit
recanalisatie en stenten van het aangedane traject. Dit kan bereikt worden door
middel van een endovasculaire danwel hybride procedure waarbij patient een PTA
ondergaat en een dedicated veneuze stent geplaatst wordt. Het doel van deze
behandeling is het voorkomen va PTS, reductie van klachten of voorkomen van een
recidief DVT en geassocieerde verminderde kwaliteit van leven.
Verminderde kwaliteit van leven kan tevens de socioeconomische en
maatschappelijke last vergroten en kan zelf leiden tot verminderd vermogen tot
het uitoefenen van een beroep.
Kwaliteit van leven kan men meten met behulp van vragenlijsten. Er kan hierbij
gebruik gemaakt worden van algemene vragenlijsten en ziekte-specifieke
vragenlijsten.
De VEINES-Qol/Sym is een 100-punten, ziekte-specifieke vragenlijst die men kan
gebruiken om de psychometrische eigenschappen van veneuze ziekten te
evalueren. Het is een gevalideerde en betrouwbaar instrument dat in vele
eerdere studies gebruikt is.
Een verbeterde kwaliteit van leven na behandeling van diep veneuze obstructie
is beschreven in case series. Er is echter nog nooit een gerandomiseerde studie
verricht naar de kwaliteit van leven na behandeling van diep veneuze
obstructie.
*

Primaire doel:
Meten van verandering in kwaliteit van leven 1 jaar na PTA en stenten
vergeleken met conventionele therapie ( TEK, korte kousen klasse II,
oefeningen, lymfe drainage therapie en gebruik van pijnstilling) in patienten
met diep veneuze obstructie

Secundaire doelen:
Meten van verandering in kwaliteit van leven 6 weken-3mnd na PTA en stenten
vergeleken met conventionele therapie ( TEK, korte kousen klasse II,
oefeningen, lymfe drainage therapie en gebruik van pijnstilling) in patienten
met diep veneuze obstructie

Meten van Villalta en VCSS scores na PTA en stenten vergeleken met
conventionele therapie ( TEK, korte kousen klasse II, oefeningen, lymfe
drainage therapie en gebruik van pijnstilling)
Beoordelen van complicatie ratios van PTA en stenten van patienten met diep
veneuze obstructie
Beoordelen van recidieven DVT in met name patienten met MTS

Doel is het verrichten van een prospectief, gecontroleerde, gerandomiseerde
studie waarbij PTA en stenten vergeleken wordt met conservatieve therapie bij
patienten met diep veneuze obstructie.
Patienten met PTS of MTS die verwezen worden naar de afdeling veneuze chirurgie
worden benaderd. Zoals reguliere work up zullen alle patienten met diep veneuze
obstructie een duplex echografie en magnetische resonantie venography (MRV) of
computed tomography venography (CTV) ondergaan. Hiermee zal de uitgebreidheid
van obstructie of occlusie beoordeeld worden.
Alle patienten die voldoen aan de inclusiecriteria worden benaderd en de
mogelijkheid geboden deel te nemen aan de studie. Na uitleg en tekenen van
informed consent worden patienten gerandomiseerd voor de conservatieve danwel
interventiegroep.
Conservatieve therapie zal bestaan uit een of een combinatie van de volgende
items:
Therapeutische elastische kousen, korte kous klasse II, eventuele pijnstilling,
manuele lymfedrainage therapie en reguliere post trombotische anticoagulantia
therapie. De noodzaak voor ieder item zal individueel bepaald worden.
Patienten in de interventiegroep worden behandeld door middel van PTA en
stenten van de aangedane venen. Alle procedures zullen verricht worden door een
ervaren team van vaatchirurgen en interventieradiologen. Alleen percutane
procedures zullen meegenomen worden.
Bij de intake en ten tijde van alle follow up momenten zullen patienten een
volledig lichamelijk onderzoek ondergaan om de uitgebreidheid van klachten te
evalueren. De ernst van klachten zal gescoord worden met behulp van de Venous
Clinical Severity Score (VCSS), veneuze claudicatio score en Villalta schaal.
Om de kwaliteit van leven te meten zal gebruik gemaakt worden van de
VEINES-Qol/Sym.
Vragen betreffende inkomsten en het hebben van een betaalde baan zullen gesteld
en geregistreerd worden bij baseline en gedurende follow up.
Bij alle stentpatienten zal bij intake en na 6 weken en 12 maanden bloed worden
afgenomen voor eventueel toekomstig onderzoek. Bij alle conservatieve patienten
zal dit eenmalig plaatsvinden
Alle patienten zullen gezien worden bij intake en na 9-12 maanden.
Alle scoringslijsten en vragenlijsten zullen begeleid worden door een
onafhankelijk, geblindeerde onderzoeker die geen kennis heeft van de geloote
groep.
Patienten in de interventiegroep hebben additionele klinische controles bij 2
weken, 6 weken, 3 maanden, 6 maanden om de stents en patency van de stents te
evalueren.
Na 12 maanden zullen alle patienten in de interventiegroep een CTV ondergaan om
stentpositie en patency te beoordelen.
*

Na inclusie zullen patienten gestratificeerd worden voor de MTS of PTS groep. Patienten in de interventiegroep zullen PTA en stentplaatsing ondergaan. Het is noodzakelijk dat patienten hiervoor gedurende minimaal 24 uur klinisch verblijven. Er zal percutane punctie verricht worden van de vena femoralis, vena femoralis communis of vena jugularis om toegang tot het aangedane vat te verkrijgen. Patienten met een MTS zullen onder lokale anesthesie behandeld worden, patienten met een PTS worden onder sedatie behandeld. Na punctie van de vene wordt een introducer sheet ingebracht en kan een voerdraad het aangedane traject recanaliseren. Het aangedane segment zal gedilateerd worden en er zal een stent geplaatst worden. Nadien zal er door middel van ballondilatatie een post dilatatie verricht worden om de stent geometry te optimaliseren. Patienten zullen nadien 3 uren plat blijven liggen zodat de punctieplaats kan sluiten. Indien noodzakelijk zal controle van het creatinine, Hb of INR verricht worden. Indien er sprake is van een daling in het Hemoglobine kunnen packed cells noodzakelijk zijn. INR levels mogen niet boven de 4 zijn voor aanvang van de behandeling. Indien dit het geval is zal dit verlaagd moeten worden of zal de behandeling uitgesteld worden. Alle patienten zullen een infuus krijgen en gesedeerde patienten zullen een blaascatheter krijgen.

Voor patienten die gerandomiseerd worden in de interventiearm van de studie zal
een klinische opname van 24 uur- 5 dagen gelden afhankelijk van de
uitgebreidheid van de interventie. Risico*s geassocieerd met de interventie
betreffen voornamelijk: bloeding, niet-succesvolle interventie, secundaire
trombose, infecties van urinewegen of longen, contrast allergie en
pseudo-aneurysma.
Na interventie zullen patienten minimaal 6 maanden antistolling krijgen. Dit is
geassocieerd met een verhoogd risico op bloeding. Veel patienten gebruiken
echter al anticoagulantia in verband met de eerdere trombose.
Verwachte voordelen van de interventie bestaan uit een verwachting in toename
van kwaliteit van leven, minder ziekteverlof en hiermee gepaard gaande reductie
in kosten voor het zorg- en maatschappelijke systeem.
Klinische follow up vind plaats op 9-12 maanden in beiden groepen met
additionele follow up bij 2 weken, 6 weken, 3 maanden en 6 maanden voor de
interventiegroep.