Preoperatieve multimodale prehabilitatie bij patiënten thuis die gepland staan voor een lever of pancreasresectie

De morbiditeit na een lever of pancreasresectie is hoog. Ouderen, met name de
kwetsbare ouderen, hebben meer kans op complicaties. Zij behoeven een
specifieke preoperatieve risico stratificatie. De anaerobe drempel, verkregen
middels een cardiopulmonale inspanningstest (CPET), kan gebruikt worden om deze
patiënten te identificeren. Patiënten met een anaerobe drempel onder de 11
ml/kg/min worden beschouwd als hoog risico patiënten. Preoperatieve fysieke
prehabilitatie kan de lichamelijke conditie verbeteren van hoog risico
patiënten die een buikoperatie moeten ondergaan. Er is echter weinig bewijs dat
fysieke prehabilitatie de lichamelijke conditie kan verbeteren van patiënten
die een lever of pancreasresectie moeten ondergaan en of een trainingsprogramma
bij deze patiënten haalbaar is. Daarnaast is bekend dat voldoende inname van
voeding benodigd is tijdens de prehabilitatieperiode om het anabole effect van
fysieke training te versterken, om de vetvrije massa te verbeteren en om een
optimale voedingstoestand te behouden/behalen. De hypothese is dat multimodale
prehabilitatie (training in combinatie met voedingssuppletie) de preoperatieve
anaerobe drempel doet verbeteren, naar verwachting met ongeveer 1.5 ml/kg/min,
bij hoog risico patiënten die een lever of pancreasresectie ondergaan.

Het primaire doel van het onderzoek is evalueren of de preoperatieve fitheid
van hoog risico patiënten (anaerobe drempel <11 ml/kg/min) die gepland staan
voor een lever of pancreasresectie verbeterd kan worden met behulp van een 4
weken durend trainingsprogramma bij patiënten thuis op een geavanceerde
fietsergometer in combinatie met voedingssuppletie. Secundair zal onderzocht
worden of het prehabilitatieprogramma haalbaar is bij deze doelgroep: door het
bijhouden van opgetreden klachten/bijwerkingen, mate waarin het programma wordt
nageleefd (aantal trainingssessies, tussentijds stoppen etc), motivatie voor en
na elke trainingssessie, en een patiënttevredenheid vragenlijst na vier weken.
Andere secundaire doelen zijn: evalueren of het prehabilitatieprogramma de
kwaliteit van leven kan verbeteren, of het prehabilitatieprogramma andere CPET
variabelen beïnvloedt, het effect van trainen op het immuunsysteem evalueren,
het effect van het prehabilitatieprogramma op de conditie van een individu
evalueren, het effect van het prehabilitatieprogramma op de metabole functie
van de skeletspier evalueren, en tot slot zal data rondom de chirurgische
ingreep, perioperatieve uitkomsten en postoperatieve beloop bijgehouden worden.

Dit onderzoek is een multicenter studie met een pre- en posttest design. De
studie zal naar verwachting in december 2017 van start gaan en doorgaan tot
alle patiënten geincludeerd zijn. Geplande einddatum is juni 2020. Het
onderzoek zal verricht worden vanuit het Medisch Spectrum Twente, Universitair
Medisch Centrum Groningen en Maxima Medisch Centrum. Alle geschikte patiënten
die toestemming hebben gegeven voor het onderzoek zullen het
prehabilitatieprogramma ondergaan. Een kleine subgroep van patiënten in het
UMCG (n=5) zal 1-2 dagen na de eerste reguliere CPET en 1-2 dagen na de tweede
CPET een extra CPET in een MRI scanner ondergaan.

Vierentwintig patiënten krijgen vier weken (12 sessies in totaal) deels gesuperviseerde thuis training voorafgaand aan de operatie. Een geavanceerde fietsergometer (Lode Corival, Lode BV, Groningen, Nederland) wordt bij de patiënten thuis geplaatst. Het trainingsprogramma, twee sessies per week interval training en een sessie per week duurtraining, tweemaal gecombineerd met krachttraining, wordt aangepast aan de fitheid van de kandidaat. De fysiotherapeut bezoekt de kandidaat de eerste week drie maal en de daaropvolgende weken eenmaal per week. Patiënten zullen direct na de training en ongeveer 30 minuten voor het slapengaan een eiwitsupplement krijgen, die bestaat uit een standaarddosering van 30 g hoogwaardig (wei en caseïne) eiwit dat ten minste 10 g EAA bevat, waarvan 2-3 g leucine. Daarnaast krijgen ze dagelijks vitamine D aangereikt en een multivitamine/mineralen supplement. Na de eerste en voorafgaand aan de tweede CPET zal bloed afgenomen worden, waaruit interleukine (IL)-6, IL-8, IL-10, C-reactive protein (CRP) en tumor necrose factor (TNF)-> gemeten zal worden. Een kleine subgroep van patiënten in het UMCG (n=5) zal 1-2 dagen na de eerste reguliere CPET en 1-2 dagen na de tweede CPET een extra CPET in een MRI scanner ondergaan om het effect van het prehabilitatieprogramma op de metabole functie van de skeletspier te evalueren (energie metabolisme).

Wij verwachten een licht verhoogd extra risico voor de proefpersonen, aangezien
het trainingsprogramma deels ongesuperviseerd zal plaatsvinden. Echter, het
trainingsprogramma is op submaximaal inspanningsniveau terwijl elke patiënt
voorafgaand aan dit trainingsprogramma een maximale inspanningstest onder
gecontroleerde omstandigheden zal ondergaan en eventuele afwijkingen/nadelige
gevolgen daar waarschijnlijk naar voren zullen komen. We denken dat dit licht
verhoogde risico gerechtvaardigd is, omdat we verwachten dat de lichamelijke
conditie van de patiënten zal verbeteren en dat daarna de postoperatieve
uitkomst beter zal zijn.