PROSPER - Predictie en Effect Studie in PTSS en Persoonlijkheidsstoornissen

Behandelingen voor posttraumatische stressstoornis (PTSS), zoals Eye Movement
Desensitization and Reprocessing (EMDR) en Imaginatie Rescripting therapie
(ImRs) zijn effectief gebleken in een groot deel van de PTSS-patiënten. PTSS
komt vaak voor samen met een persoonlijkheidsstoornis (PS), met name de
borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) en cluster C - ontwijkende,
afhankelijke en dwangmatige - persoonlijkheidsstoornis (CPS). Het is nog niet
duidelijk welke (PTSS- of PS-)behandeling het meest effectief is voor degenen
met een comorbide PTSS en PS.
Onder clinici en beleidsmakers is toenemende voorkeur voor PTSS- boven
PS-behandelingen, omdat deze minder tijdrovend, en - ten minste op de korte
termijn - financieel aantrekkelijk zijn. Ook zijn er enige aanwijzingen dat met
PTSS-behandeling alleen ook de comorbide PS-symptomen verbeteren. Echter, veel
mensen met PTSS worden uitgesloten van PTSS-behandelingen, bv. vanwege
suïcidaliteit en zelfbeschadigend gedrag en andere persoonlijkheidsproblemen.
Ook heeft ten minste 30-44% van de mensen met een PTSS onvoldoende baat bij een
PTSS-behandeling alleen. Daarom zou het meer efficiënt kunnen zijn om een PS
behandeling toe te voegen. Evidence-based behandelingen voor
persoonlijkheidsstoornissen (PS) zijn o.a. dialectische gedragstherapie
behandeling (DGT) voor BPS en schematherapie (SFT) voor CPS. Deze behandelingen
zijn intensiever ( 2 keer per week gedurende een jaar) dan PTSS behandelingen.
Er zijn aanwijzingen dat geïntegreerde PTSS-PS behandeling twee keer zoveel
mensen laat opknappen dan PS behandeling alleen, maar de geïntegreerde
behandeling is niet eerder met PTSS behandeling alleen vergeleken. Deze studie
wil dit hiaat van kennis opvullen, waarbij niet alleen gekeken wordt naar
verbetering van PTSS symptomen, maar ook naar verbetering van PS symptomen,
functioneel herstel, kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit.
De resultaten van deze studie kunnen aantonen dat de ene of de andere
behandeling beter zal werken, afhankelijk van het persoonlijke profiel van de
patiënt. Op dit moment zijn er een aantal psychologische factoren gevonden die
het behandeleffect mogelijk voorspellen, zoals verhoogde activiteit en
connectiviteit van het limbische systeem, verlaagde activiteit en
connectiviteit van de cognitieve controle netwerken en verstoorde hormonen en
epigenetische factoren (5-HTTLPR, BDNF, cortisol/FKBP6-methylation,
oxytocine/OXTR) én het behandeleffect mogelijk verklaren (BDNF, cortisol en
FKBP-6 methylation). Deze factoren verschillen op groepsniveau (in
non-responders vs. responders) en zijn daardoor kandidaat voorspellers en
mediatoren van behandeleffect, maar ze kunnen nog niet op individueel niveau
gebruikt worden in de klinische praktijk. Door in dit onderzoek gebruik te gaan
maken van *machine-learning* technieken kunnen we deze factoren gaan gebruiken
om te voorspellen én verklaren welke behandeling het beste werkt voor een
specifieke persoon mogelijk voor een gepersonaliseerde psychiatrie.

In het huidige project, onderzoeken we effectiviteit van geïntegreerde
PTSS-PS-behandeling in vergelijking met PTSS-behandeling alleen bij volwassen
patiënten met comorbide PTSS en PS (of minimaal 4 criteria van een
persoonlijkheidsstoornis).
Daarnaast onderzoeken we psychologische (cognitieve, affectieve en relationele)
en neurobiologische predictoren en mediatoren van behandeluitkomst om met een
*machine-learning* model tot een klinisch bruikbaar instrument te komen voor
individuele indicatiestelling van behandeling.

Twee parallelle RCTs met predictie analyses.

Bij patiënten met PTSS en BPS: EMDR (6 maanden + 6 maanden behandelpauze) vergeleken met geïntegreerde DGT-EMDR-behandeling (12 maanden); bij patiënten met PTSS en CPS: ImRs (6 maanden + 6 maanden behandelpauze) vergeleken met geïntegreerde ImRs-SFT behandeling (12 maanden).

De lasten en risico's verbonden aan deelname aan deze studie zijn gering. Alle
patiënten ontvangen standaard psychotherapie, die wordt beschouwd als de meest
effectieve behandeling voor PTSS en/of persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn
aanwijzingen dat al de aangeboden interventies, zoals hierboven beschreven,
effectief zijn bij patiënten met PTSS en PS. Volgens de huidige stand van de
wetenschap, is er geen bewijs welke behandeling (PTSS of geïntegreerde
PTSS-PS-behandeling) effectiever is in deze specifieke groep.
Suïcidaliteit of zelf-beschadigend gedrag komt veel voor bij de cliëntpopulatie
van deze studie. Het is ook bekend dat het starten van een nieuwe behandeling,
zoals EMDR of DBT, deze symptomen zou kunnen verergeren en zou kunnen leiden
tot suïcidaal gedrag. Om een mogelijke toename van suïcidaliteit en
zelfbeschadigend gedrag te signaleren wordt elke drie maanden tijdens de vaste
meetmomenten een vragenlijst over zelfbeschadiging afgenomen. Tussen de
meetmomenten in, zullen de behandelaren de SAE*s signaleren en de noodzakelijke
actie ondernemen.
Totale tijd van de klinische interviews/vragenlijsten is ongeveer 12,5 uur
verdeeld over 1,5 jaar met 3 bezoeken aan het Sinai Centrum en 3 online
vragenlijsten invullen. Indien men ook aan het bloed/haaronderzoek en/of MRI
onderzoek mee wil doen dan komt daar resp. 30 min (bezoek aan het lokale
ziekenhuis) en 180 min (2 bezoeken aan de VUmc) bij. De vragenlijsten kunnen
thuis ingevuld worden en maken gedeeltelijk deel uit van de standaard
behandelmetingen (ROM). De lasten en risico's - vermoeidheid - zijn
aanvaardbaar, terwijl de voordelen - betere diagnostiek en indicatiestelling -
naar verwachting aanzienlijk zijn. Aan de ene kant kunnen respondenten
uitgebreide klinische interviews en zelfbeoordelingslijsten ervaren als
belastend gezien de tijd en emotionele belasting die het kan kosten.
Anderzijds, kunnen patiënten zich ook begrepen en erkend voelen door de tijd
die door gespecialiseerde behandelaren aan hun klachten wordt besteed. De
metingen worden gedaan door goed opgeleide onderzoeksassistenten in nauwe
samenwerking met de behandelteams waar nodig.
Voor het voorspellen van respons op de behandeling, zijn biologische en
genetische metingen geïntegreerd in de studie: lichamelijk onderzoek,
bloedmonsters en haar monsters. De lasten en risico's in verband met het
afnemen van het bloed en haar is redelijk.
De subgroep die ook mee wil doen aan het MRI-onderzoek zal een 60-minuten
MRI-sessie doen, waarbij ze een aantal cognitieve-affectieve taken zullen
uitvoeren tijdens het scannen. Functionele MRI is een veelgebruikte techniek
die wordt beschouwd als veilig mits de veiligheidsvoorschriften (bv. geen
metalen voorwerpen in de MRI-kamer) en contra-indicaties (bv. geen metalen
implantaten, niet zwanger, niet ernstig claustrofobisch) worden gevolgd. Het
MRI apparaat maakt veel lawaai en daar worden deelnemers voor gewaarschuwd. Het
doen van affectief beladen taakjes al liggend in de scanner, kan soms
ongemakkelijke gevoelens van angst en verdriet oproepen door het herbeleven van
traumatische ervaringen. Daarom wordt tijdens en na de scanprocedure door de
uitvoerder van de scan protocol steeds gevraagd hoe angstig en gespannen iemand
is om zo nodig begeleiding te kunnen bieden. De belangrijkste onderzoekers van
deze studie hebben een lange ervaring met symptoom provocatie in de scanner
(Thomaes: vroeg getraumatiseerde PTSS patiënten met comorbide
persoonlijkheids-stoornissen: slechts 1 op de 33 patiënten had een
paniekaanval; van den Heuvel bij patiënten met een paniekstoornis, PTSS, OCS ,
Tourette, Parkinson en hypochondrie: ze hadden zelden een paniekaanval en niet
vaker dan gezonde controles). Samenvattend, beschouwen we de risico's en lasten
in verband met de deelname gering of aanvaardbaar.
De studie levert de deelnemers geen direct voordeel op. Voordelen voor
PTSS-patiënten in het algemeen zijn dat deze studie belangrijke informatie kan
bieden over de beste keuze van een behandeling bij patiënten met zowel PTSS en
persoonlijkheidsproblemen. Het zal helpen bij het profileren van patiënten en
voorspellen van de respons of non-respons op individuele basis (wat werkt voor
wie?). Het zal tevens helpen om te begrijpen waarom welke behandeling het beste
werkt bij welke persoon en dat is van belang bij de ontwikkeling van een
gepersonaliseerde psychiatrie.