Het effect van de Laparoscopische Roux-en-Y Gastric Bypass en de Laparoscopische Mini Gastric Bypass op de remissie van type 2 Diabetes Mellitus en de pathofysiologische mechanismsen verantwoordelijk voor de conversie van maligne naar benigne obesitas

Het is voorspeld dat in 2030 ongeveer 439 tot 552 miljoen mensen wereldwijd
suikerziekte heeft. Bij benadering heeft een kwart van de patiënten met wens
tot bariatrische en/of metabole chirurgie T2DM. Het is onduidelijk welke
metabole operatie de beste glycemische controle geeft en welke procedure dat
doet met het meest optimale profiel van bijwerkingen en complicaties.
Niet alcoholische vetleverziekte is aanwezig bij 80% van de mensen met morbide
obesitas en het is een risicofactor voor het ontwikkelen van
insulineresistentie en niet alcoholische steatohepatitis. Het wordt in
toenemende mate erkend dat het immuunsysteem, mogelijk gedreven door *innate
lymfoide cellen* en het intestinale microbioom, een grote rol spelen in de
obesitas gerelateerde ziekte en de switch van benigne naar maligne (insuline
resistentie en T2DM) obesitas. Het exacte mechanisme van actie achter de
remissie van metabole ziekte na een metabole operatie is niet begrepen.

Primair doel van het onderzoek is het evalueren en vergelijken van de
glycemische controle in patiënten met T2DM binnen het eerste jaar na LRYGB en
LMGB. Secundair doel is het inzicht krijgen in de pathofysiologische processen
achter de conversie van maligne naar benigne obesitas.

Multi-centrische open gerandomiseerde gecontroleerde trial met twee armen:
LRYGB (controle) versus LMGB (interventie)

Randomisatie tussen Laparoscopische Roux-en-Y Gastric Bypass (controle) en Laparoscopische Mini Gastric Bypass (interventie)

Tijdens reguliere screening op de polikliniek bariatrie worden patiënten
geïnformeerd over de studie. Zij zullen worden geïncludeerd nadat informed
consent is verkregen en vervolgens worden gerandomiseerd in de LRYGB (controle)
en LMGB (interventie) groep. Vervolgens zal een onderzoeksafspraak gemaakt
worden. Tijdens deze afspraak wordt een maaltijdtest uitgevoerd, bloed
afgenomen voor DNA-analyse, een BIA meting gedaan, worden de bloeddruk, cardiac
output, systemische valculaire weestand en baroreflex sensitiviteit gemeten, en
zullen patiënten vragenlijsten invullen.Ook wordt een echo galblaas gemaakt. In
de zeven dagen voor de operatie zullen patiënten gevraagd worden een
maaltijdlijst bij te houden en gedurende 24 uur verzamelde ontlasting en urine
in te leveren. Ook zal het orale microbioom met een wattenstokje afgenomen
worden. Tijdens operatie wordt perifeer en portaal bloed verzameld en worden
biopten van de lever, mesenteriaal en subcutaan vetweefsel genomen. Twee weken,
zes weken en zes maanden na de operatie worden drie reguliere bezoeken aan de
polikliniek gebruikt voor de collectie van bloed, urine en ontlasting. In de
twee jaar na de operatie zullen twee bezoeken aan Spaarne Gasthuis of het AMC
worden gepland voor het inleveren van 24-uurs ontlasting, urine en het
verkrijgen van het orale microbioom, een subcutaan vetbiopt, maaltijdtesten,
BIA meting. Ook worden de bloeddruk, cardiac output, systemische valculaire
weestand en baroreflex sensitiviteit gemeten, wordt een echo galblaas en een
ECG vervaardigd en vullen patiënten vragenlijsten in. In totaal is hiervoor 30
uur studie tijd gerekend, exclusief reguliere bezoeken. De studie eindigt 10
jaar na operatie. We vragen patiënten na het afronden van de eerste 2 jaar of
ze de follow up willen continueren. In de volgende 8 jaar zullen we patiënten
op 3,4,5 en 10 jaar zien voor ontlasting en urine, oraal microbioom,
dieetlijst, bloedafname, buikomtrek/heupomtrek, vragenlijsten.
De LRYGB en de LMGB zijn bariatrische operaties die beiden veelvuldig
uitgevoerd worden, met bekende specifieke risico*s per operatie. Het effect van
behandeling in de controle en interventie arm zijn hetzelfde, wellicht
gunstiger in de LMGB groep als gekeken wordt naar gewichtsverlies en
complicaties binnen 30 dagen na de operatie. Er wordt gedacht dat metabole
remissie goed is na beide operaties, met een hypothetisch en gesuggereerd (niet
gepubliceerde data) voordeel op glycemische controle na LMGB. Andere mogelijke
voordelen van de LMGB zijn gerelateerd aan de noodzaak van één in plaats van
twee anastomosen en tractie-vrije anastomose van de gastrjojejunostomie na
LMGB, wat uitdagend kan zijn bij superobese patiënten na LRYGB. In de lange
termijn worden sporadisch interne herniaties (IHs) gezien na LMGB, in
tegenstelling tot na LRYGB. Na LRYGB worden IHs gezien tot in 6,2% van de
patiënten. Om te voorkomen dat een IH zorgt voor acute darmobstructie - een
serieuze en in potentie ernstige complicatie- is re-operatie nodig. Een zorg
van de LMGB is de mogelijkheid van biliaire reflux in de restmaag of de
oesophagus met mucosale verandering na lange-termijn blootstelling hieraan.
Symptomatische biliaire reflux kan aanleiding geven tot revisie van LMGB naar
LRYGB. Het bestaande bewijs over biliaire reflux na deze operatie is
tegenstrijdig.
In het uitvoeren van de lever en vet biopten is uitvoerige ervaring aanwezig
naar aanleiding van de door de METC goedgekeurde BARIA-studie (P1633). Het
risico van bloeding ter plaatse van de biopten wordt geminimaliseerd doordat de
biopten onder direct zicht worden uitgevoerd en er voor beëindiging van de
operatie een controle op hemostase is. Ten tijde van het voorstel van dit
protocol zijn er in het kader van het BARIA protocol meerdere puncties van de
portale vene verricht. Het hebben van een stollingsstoornis is een exclusie
criterium van deze studie. De subcutane vetbiopten worden uitgevoerd onder
lokale anesthesie, met kans op een haematoom. In totaal wordt 250 ml bloed
afgenomen 3x maaltijdtest a 50ml per test, 1x baseline bloed + DNA (40 ml), 10
ml portaal bloed, 5x 10ml follow up.
Met deze studie zal duidelijk worden welk type operatie het meest geschikt is
voor patiënten met T2DM en zullen patiënten geïdentificeerd kunnen worden die
metabole respons laten zien na de operatie (responders) en patiënten die niet.
De onderzoeksgroep gelooft daarom dat de wetenschappelijke inzichten die met
deze studie verworven worden opweegt tegen het risico van participerende
patiënten in deze studie.