Op weg naar bevolkingsonderzoek op albuminurie: een implementatiestudie voor het testen van twee screeningsmethodes

De beginfase van chronische nierschade gaat vaak onopgemerkt omdat klachten
vaak pas ontstaan wanneer de nieren nog maar voor 30% werken. Het vroeg
opsporen en behandelen van chronische nierschade is erg belangrijk omdat
wanneer geen behandeling plaatsvindt er een hoger risico is op het ontwikkelen
van nierfalen, met dialyse en/of transplantatie tot gevolg, maar ook kan het
leiden tot hart- en vaatziekten. Het vroeg opsporen kan door het meten van
eiwit in de urine (albuminurie), wat bij een gezond persoon zonder schade aan
nierfilters niet aanwezig is. Deze eiwitten kunnen een teken zijn van een
specifieke nierziekte, maar in veruit de meeste gevallen weerspiegelt het
schade aan bloedvaten door bijvoorbeeld een hoge bloeddruk, diabetes of een te
hoog cholesterol, allen risicofactoren voor het ontwikkelen van nierschade en
hart- en vaatziekten. Het is gebleken dat in de algemene bevolking bij de
meeste mensen niet bekend is dat zij één of meer van deze risicofactoren
hebben. Bevolkingsonderzoek door middel van het meten van eiwit in de urine zou
mensen in de beginfase van chronische nierschade en hart- en vaatziekten kunnen
opsporen, zodat door middel van behandeling van de risicofactoren verergering
voorkomen kan worden. Er is echter nog niet voldoende onderzocht of de
Nederlandse bevolking bereid is om deel te nemen aan de screening, welke
methode hiervoor geschikt is en of screening kosteneffectief is.

Primaire doelen:
Het onderzoeken of screening op albuminurie een optie is om nog niet bekende
risicofactoren voor nier-, hart- en vaatziekten in een vroeg stadium op te
sporen onder de Nederlandse bevolking. Hiervoor zullen we:

1. De participatiegraad van de screening evalueren;
2. De opbrengst van de albuminuriescreening evalueren (aantal proefpersonen met
verhoogde albuminurie met nieuw gediagnosticeerde risicofactoren zoals
hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie en verminderde nierfunctie),
3. De kosten en effecten van de albuminuriescreening evalueren en deze
vergelijken met de standaard zorgkosten om te beoordelen of screening op
albuminurie kosteneffectief is, rekening houdend met een drempel van ¤20.000,-/
QALY.


Secundaire doelen:
1. Het evalueren van de verschillen in participatiegraad, opbrengst en
kosteneffectiviteit tussen twee screeningsmethoden voor albuminurie (PeeSpot
vs. ACR | EU);
2. Het evalueren van de karakteristieken van de deelnemers (en de
non-responders) van de screening (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau,
gezondheidsvaardigheden etc.) en kijken of er verschillen zijn in
karakteristieken tussen de twee screeningsmethodes;
3. Het evalueren van de gebruiksvriendelijkheid van de twee screeningsmethodes
(PeeSpot en ACR | EU test).

Observationele studie (met een invasieve meting in een klein deel van de
deelnemers)

Het betreft een onderzoek met twee niet invasieve screeningstechnieken (PeeSpot
en ACR | EU testen). De deelnemers ontvangen de test via de post en de test
(zowel de PeeSpot als de ACR | EU test) kunnen zelfstandig thuis uitgevoerd
kunnen worden. Duidelijke instructies van de test worden bijgevoegd. Wanneer de
deelnemer positief getest is op albuminurie dient dit bevestigt te worden met
een confirmatietest. De onderzoeker stuurt de deelnemer een extra test via de
post (dezelfde als de deelnemer de eerst keer heeft ontvangen). Wanneer deze
tweede test negatief is, wordt er een derde test gestuurd voor uitsluitsel.
Wanneer ten minste één confirmatietest ook positief is, dus in totaal ten
minste 2 van de 2 of 3 testen, wordt de deelnemer uitgenodigd voor eenmalige
een uitgebreide screening in het Amphia Ziekenhuis in Breda. Gebaseerd op de
literatuur, schatten wij in dat ongeveer 600 deelnemers zullen worden
uitgenodigd voor deze screening. Tijdens deze screening zal de bloeddruk worden
gemeten en zal bloed worden afgenomen (venapunctie, 7 mL) voor het bepalen van
traditionele risicofactoren voor hart-en vaatziekten en nierziekten (zoals
HbA1c, glucose, totaal cholesterol, high-density lipoprotein (HDL) cholesterol,
low density lipoprotein (LDL) cholesterol, triglyceriden, en creatinine). Ook
wordt lengte en gewicht gemeten op deze screening en zal er ook nog een portie
urine worden verzameld voor nog een ACR bepaling.

Verder ontvangt een subset van de deelnemers ook een vragenlijst. Deze subset
bestaat uit: 1) participanten uitgenodigd voor de vervolgscreening in het
Amphia Ziekenhuis 2) subset van deelnemers die worden uitgenodigd om het aantal
vals-negatieve testen te onderzoeken en 3) een subset van de vals-negatieven
subset, die ook een tweede negatieve ACR test hebben en die worden uitgenodigd
voor de uitgebreide screening. De vragenlijst bestaat uit vragen over
demografische gegevens (leeftijd, geslacht, etnische achtergrond),
opleidingsniveau, aanwezigheid en geschiedenis van ziekte (inclusief de
aanwezigheid van albuminurie, hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie,
hartziekten en verminderde nierfunctie) en medicatiegebruik. Aan deze
vragenlijst is ook de EuroQol 5D-5L toegevoegd, een gestandaardiseerd
instrument waarmee op vijf gezondheidsniveaus (mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse
activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie) een score wordt gegeven, waarmee
voor een individu een gewogen gezondheidsindex worden afgeleid. Verder worden
ook enkele vragen gesteld over de gebruiksvriendelijkheid van de urinetest. Als
laatste worden ook nog de gegevens van de huisarts en apotheek opgevraagd (en
daarbij ook toestemming gevraagd of de huisarts en apotheek benaderd mogen
worden in kader van het onderzoek).

Aan non-responders (van de eerste 1250 uitgenodigde deelnemers van beide
groepen) wordt een korte vragenlijst toegestuurd. Deze vragenlijst bevat enkele
vragen over wat de redenen zijn waarom mensen niet hebben deelgenomen aan het
onderzoek.

De risico's bij dit onderzoek zijn minimaal. Een screeningsprogramma kan leiden
tot 1) confrontatie met ongunstige resultaten, 2) onnodige angst bij
fout-positief testresultaat, of 3) ongegronde geruststelling bij vals-negatieve
resultaten. Ook al gaat het hier om een beperkt risico, we zullen deze risico's
zoveel mogelijk proberen te beperken, door bijvoorbeeld bevestiging
noodzakelijk te stellen in geval van een abnormale bevinding (albuminurie)
voordat actie wordt ondernomen. Indien albuminurie in de eerste test wordt
geconstateerd, moet dit worden bevestigd in minstens één van de twee
vervolgtesten die worden uitgevoerd (zowel voor ACR | EU als voor de
PeeSpot-methode), wat in overeenstemming is met de huidige richtlijnen. Alleen
in geval dat er een verhoogde albuminurie is geconstateerd en bevestigd, zullen
proefpersonen worden uitgenodigd voor een uitgebreide screening. Als deze
screening naast de verhoogde albuminurie meer afwijkingen vertoont, worden
patiënten doorverwezen naar hun huisarts met een advies voor een bevestiging en
wanneer nodig en wenselijk behandeling volgens de in Nederland geldende
richtlijnen.