Behandeling klinisch verdachte gewrichtspijn om progressie naar reumatoide artrits te voorkomen.

Reumatoïde artritis (gewrichtsreuma, RA) komt bij 1% van de bevolking voor. De
behandelresultaten zijn de afgelopen jaren sterk verbeterd en er treedt minder
gewrichtsschade op dan voorheen. RA is echter nog steeds een chronische ziekte
waarbij patiënten altijd medicijnen moeten gebruiken en desondanks pijn kunnen
hebben en dagelijkse activiteiten minder goed kunnen doen, waaronder hun werk.
Verlies van productiviteit (minder uren kunnen werken) ontstaat vroeg; als de
diagnose wordt gesteld is al 40-60% van de patiënten minder gaan werken. Kortom
RA is nog steeds een chronische ziekte die veel last veroorzaakt.
We stellen hier een onderzoek voor dat wil uitzoeken of het ontstaan van RA
voorkomen kan worden met een relatief korte behandeling. We willen dat
uitzoeken bij mensen met gewrichtspijn en tekenen van ontsteking van hand- of
voetgewrichten op een MRI-scan. Eerder onderzoek liet zien dat zij een
verhoogde kans hebben RA te krijgen.
De volgende feiten en bevindingen vormen de basis van dit onderzoek.
(1) Een gezwollen, ontstoken gewricht is, anders dan voorheen werd gedacht,
niet het begin van RA. Ontstekingsfactoren en antistoffen in het bloed kunnen
al maanden tot jaren verhoogd aanwezig zijn vóór het begin van klachten.
Patiënten hebben vaak ook een fase van pijnklachten waarbij er met het
klassieke gewrichtsonderzoek nog geen ontsteking vast te stellen is. Ons
onderzoek richt zich op deze pijnfase. Op basis van de aard van de klachten kan
de reumatoloog al wel een vermoeden hebben dat er sprake is van een vroege fase
van RA; we noemen dit *Clinically Suspect Artralgia*. De afgelopen jaren hebben
we MRI-scans gemaakt van hand- en voetgewrichten van patiënten met CSA. We
zagen dat ongeveer de helft van deze patiënten ontsteking op de MRI heeft (dit
wordt subklinische ontsteking genoemd). Van deze patiënten ontwikkelde 35%
binnen een half jaar RA. Patiënten met klinisch verdachte gewrichtspijnklachten
(CSA) en ontsteking op de MRI hebben dus een verhoogde kans op RA.
(2) Uit vele onderzoeken is gebleken dat hoe eerder RA behandeld wordt met een
antireumatisch middel (een DMARD), hoe groter de kans is dat mensen deze
medicatie kunnen stoppen zonder dat de ziekte terugkomt. Waarschijnlijk hebben
medicijnen in deze vroege fase meer effect omdat de ziekte nog niet
*uitgerijpt* is. Heel vroeg behandelen is dus belangrijk. Omdat het nu mogelijk
is om patiënten die een verhoogde kans hebben op RA in een preklinische fase te
herkennen, is het nu voor het eerst mogelijk om te onderzoeken of RA kan worden
voorkómen als er gestart wordt met DMARD medicatie voordat er zichtbare tekenen
van RA zijn. Als dat zo blijkt te zijn, kan een vroege en relatief korte
behandeling veel pijn, functieverlies en jarenlang medicatie gebruik voorkomen.

Onderzoeken of behandeling van patiënten met verdachte gewrichtspijnklachten en
tekenen van gewrichtsontsteking op de MRI de ontwikkeling van RA voorkomt.

Dit is een multicenter dubbel geblindeerd en gerandomiseerd onderzoek waarin
230 patiënten behandeld zullen worden met ofwel een intramusculaire (in de
bilspier) injectie corticosteroïden gevolg door methotrexaat tabletten
(opbouwdosis tot 25 mg/week) ofwel een placebo injectie en placebo tabletten.
Na 1 jaar wordt de medicatie gestaakt en volgt er een jaar van nacontrole. Wie
in de loop van het onderzoek gewrichtsontsteking krijgt waarbij de diagnose RA
gesteld wordt stopt met de studie en krijgt methotrexaat of andere
antireumatische middelen zoals de behandelend reumatoloog nodig vindt. Na 2
jaar wordt het aantal patiënten dat RA gekregen heeft vergeleken tussen beide
groepen. Daarnaast wordt onderzocht of er na twee jaar verschillen zijn in het
aantal patiënten dat nog DMARDs nodig heeft, in het dagelijks functioneren en
in het verlies van betaald werk.
Dit eerste deel van het onderzoek duurt 2 jaar en is een placebo-gecontroleerde
studie waarin zowel artsen als patiënten niet weten of ze het studiemedicatie
of placebo hebben gehad. Op het moment dat alle deelnemers de 2 jaar van het
onderzoek hebben doorlopen, zal bekend worden wie echte medicatie had en wie
placebo (*nep medicatie*). Wij kunnen dan vergelijken of de mensen met echte
medicatie na 2 jaar minder vaak de RA kregen.
Daarna wordt nog eenmalig gevraagd om een vragenlijst in te vullen, 5 jaar na
start van de studie. Met dit vervolgonderzoek willen we kijken of er effecten
zijn, met name op het gebied van dagelijks functioneren (thuis en op het werk),
gewrichtsklachten en medicatie-gebruik over een periode van 5 jaar.

Bij start studie randomisatie (1:1) voor behandeling met 1 IM injectie 120 mg depo-medrol, gevolgd door 12 maanden Methotrexaat per os (25 mg per week) of 1 malige placebo injectie IM gevolgd door 1 jaar placebo tabletten.

Zoals hierboven beschreven hoeven patiënten niet extra voor de studie terug te
komen. Er is veel ervaring met de medicatie omdat het de eerste keus is voor
RA. Conform de Nederlandse richtlijnen voor methotrexaat gebruik worden
patiënten gevraagd om regelmatig bloed te prikken (eerste drie maanden om de
maand, dan om de 3 maanden). Mede door deze controle is het risico op
bijwerkingen klein. Indien er bijwerkingen optreden (in het bloed of als
medicatie niet goed wordt verdragen) wordt de dosis verminderd. De steroïd
injectie is eenmalig, in een lage dosis. Er zijn geen schadelijke effecten
bekend voor de lange termijn.