Chronische wonden genezen met fibrine.

Wij hebben recent een studie afgerond waarin wij hebben aangetoond dat het
aanbrengen van fibrine op wonden van diabete ratten, zowel de wondgenezing
versnelt alsook de doorbloeding in het wondgebied verbetert. Het is ten zeerste
te verwachten dat fibrine ook bij patiënten met slecht genezende wonden een
positief effect zal laten zien op de genezing. In dit voorgestelde project
willen wij een laagje fibrine op chronische wonden aanbrengen om zo de
wondgenezing te verbeteren. Het opbrengen van fibrine is in een poliklinische
setting goed uitvoerbaar en fibrine wordt goed verdragen door de patiënt. Dit
omdat fibrine, in een veel hogere concentratie, namelijk al veel wordt gebruikt
bij artsen als weefsellijm.

Jaarlijks gaat alleen binnen de EU al naar schatting 20 miljard euro naar de
primaire behandeling van slecht genezende wonden. Deze niet-genezende wonden,
veroorzaakt door onder andere te weinig en te slechte bloedvaten, leiden bij
24% van de patiënten tot amputatie van de onderste extremiteiten. Na amputatie
is het sterftecijfer 50-60% binnen de eerste 2 jaar. Deze sterftekans na
amputatie is hoger dan de kans op overlijden bij vele vormen van kanker.
Chronische wonden geven ook andere klachten bij de patiënten, zoals pijn,
bedlegerigheid, sociaal isolement en verlies van inkomen.

Wij willen fibrine op de chronische wonden aanbrengen om zo de genezing te
bespoedigen. Fibrine is een van de belangrijkste componenten in een
bloedstolsel, dat na het ontstaan van een wond eerst zorgt voor het stoppen van
de bloeding. Echter, een andere belangrijke functie van fibrine is dat nieuwe
bloedvaten worden aangemaakt in het wondgebied. Dit laatste is essentieel voor
een goede wondgenezing en hebben wij dit in onze groep wetenschappelijk kunnen
onderbouwen in onze in vitro modellen, waarin we vaat- (endotheel) cellen in
fibrine hebben laten groeien.

In het verlengde van onze in vitro data hebben wij recentelijk een onderzoek
afgerond, waarin we hebben we aangetoond dat in gezonde en diabete ratten een
laagje fibrine op de wond de aanmaak van nieuwe bloedvaten stimuleert. Hiermee
krijgt de wond als het ware een boost, waardoor de genezing niet meer blijft
hangen in de vroege fase. Dit is hoopvol nieuws voor patiënten met slecht
genezende wonden, omdat bij hen juist de vroege fase van de wondgenezing is
verstoord. Zij maken onvoldoende bloedvaten, die ook nog eens een matige
kwaliteit hebben. Hierdoor bereikt onvoldoende voedsel en zuurstof het
wondgebied waardoor bij hen de wondgenezing achter blijft en de wond verandert
in een chronische wond. Bekijken we de grafieken van de wondgrootte van de
eerste 14 trial patienten dan zien we bji de meerderheid een afname in
wondgrootte op de eerstvolgende poliklinische visite na fibrine-toediening.
Echter, dit effect houdt geen stand na langere follow-up. Dit laatste is niet
onlogisch omdat fibrine al weer snel door het lichaam wordt
opgelost/afgebroken. In dit amendement verzoeken we fibrine vaker te mogen
aanbrengen.

Voor deze studie werken we samen met de artsen van de afdelingen Heelkunde (de
Diabete voetenpoli); en Dermatologie van het Erasmus MC; het Alrijne (Rijnland)
ziekenhuis; het Wond Expertise Centra van het Ikazia ziekenhuis; het Franciscus
Gasthuis, het Groene Hart ziekenhuis, het Reinier de Graaf ziekenhuis, het
Maasstad ziekenhuis, het IJsselland ziekenhuis, het Haaglanden Medisch Centrum
Westeinde en de Frankelandgroep verpleeghuizen te Schiedam. Allen artsen die
dagelijks worden geconfronteerd met slecht genezende wonden en hun ernstige
gevolgen (amputaties).

Nadat wij met deze studie hebben bewezen dat ook patiënten baat hebben bij de
fibrinebehandeling, is een klinische implementatie snel en goed te realiseren,
want fibrine is veilig en al in de kliniek bekend.

Samengevat: De positieve resultaten van onze proeven in in vitro modellen en
bij gezonde en diabete ratten zetten het sein op groen voor een
proof-of-principle studie naar het genezing bevorderende effect van fibrine bij
chronische wonden.

Chronische wonden genezen door behandeling met fibrine.

Fibrinogeen: In dit project zal gebruik worden gemaakt van commercieel
fibrinogeen (Tisseel) dat is toegelaten in de kliniek waar het als Fibrin
Sealant (91 mg/ml) wordt gebruikt bij wondranden. Het fibrinogeen zal worden
verdund tot de gewenste concentratie (2 mg/ml). Het thrombine dat wordt
gebruikt om het fibrinogeen om te zetten in fibrine zal eveneens afkomstig zijn
van het Tisseel.

Patiënten: 33 patiënten met slecht genezende wonden zullen worden geïncludeerd
in dit onderzoek. De belangrijkste inclusiecriteria zijn:
- niet-genezende, niet geïnfecteerde voet- of beenwond (Texas classificatie
graad 1 of 2); welke al minimaal 6 weken aanwezig is en onvoldoende reageert op
de aangeboden zorg.
- ouder dan 18 jaar.
- BMI <40 kg/m2.
- HbA1c <10%.
- bereidheid mee te doen aan de studie.

De groep zal worden met fibrine wordt behandeld en daarnaast de reguliere
wondzorg blijven ontvangen. De behandeling wordt uitgevoerd door Dr . van Rijn
(diabete voetenpoli, Afd. Heelkunde Erasmus MC); en dr. van Montfrans (Afd.
Dermatologie Erasmus MC); drs Brekelmans (Wondcentrum Alrijne Ziekenhuis); dr.
Cazander (Ikazia Wond Expertise Centrum); dr. Corten (Franciscus Gasthuis Wond
Expertise Centrum); dr Waasdorp (Groene Hart ziekenhuis Wondexpertisecentrum),
dr Schouten (Reinier de Graaf ziekenhuis), verpleegkundig specialist mevr Punt
(Maasstad ziekenhuis Wondexpertise centrum), dr. Buijk (IJsselland ziekenhuis
Wond Expertise Centrum), dr. van der Bogt (HMC Westeinde) en drs Ploeg
(Frankelandgroep wondzorg). Wonden van patiënten in de fibrinegroep zullen
opgevuld worden met fibrine (2 mg/ml). Patiënten zullen tweewekelijks worden
uitgenodigd voor evaluatie van de wondgenezing gedurende een periode van 12
weken.

Tijdens de eerste trial visite wordt bij alle proefpersonen een fibrinemat aangebracht in de wond. Bij vervolgvisites wordt opnieuw een fibrinemat aangebracht in alle gevallen waarin de behandelaar dit wenselijk acht voor zijn/haar patient.

N.v.t. (zie pagina 27, paragraaf 11.4 en pagina 29, paragraaf 13.2 van
onderzoeksprotocol).