Behandeling van het superficieel basaalcelcarcinoom middels topicale fotodynamische therapie met gefractioneerd 5-aminolevulinezuur 20% versus topicale fotodynamische therapie met methylaminolevulinaat in twee behandelingen

Basaalcelcarcinomen wereldwijd
Huidkanker is de meest voorkomende vorm van kanker, waarvan het basaal cel
carcinoom (BCC) met 43.900 nieuwe tumoren per jaar de meest voorkomende vorm
van huidkanker is, en de jaarlijkse incidentie stijgt nog steeds. Van alle
subtypen BCC is het superficieel BCC (sBCC) het histopathologisch subtype met
de snelst groeiende incidentie, met name op de romp van jongere patienten.
Ondanks het feit dat BCCs niet metastaseren, is het is een groot
gezondheidszorg probleem aangezien sBCC kunnen uitgroeien tot agressievere BCCs
die ernstige, lokale weefseldestructie kunnen veroorzaken.

Behandelopties
De DBC (diagnose behandel combinatie) kostprijs, de hoeveelheid geld die wordt
ontvangen voor een diagnose en behandeling van 1 BCC, voor chirurgische excisie
is deels vrij onderhandelbaar tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Enkel de
DBC kostprijs van patienten van wie hun zorgverzekeraar geen contract heeft met
een ziekenhuis is publiekelijk voor iedereen. Op basis van deze gegevens wordt
er jaarlijks ongeveer 18 miljoen euro (gebaseerd op een kostprijs van 400.00
euro voor 44.000 nieuwe BCCs per jaar) uitgegeven aan de chirurgische
behandeling van BCCs in Nederland. Deze kosten zullen alleen meer toenemen met
de stijgende incidentie.
Er bestaan verschillende typen BCC en voor veel subtypes bestaat de behandeling
uit een chirurgische excisie. Voor de behandeling van het superficiëel BCC
(sBCC) wordt op dit moment in de dermatologische praktijk gebruik gemaakt van
non-invasieve technieken, waaronder photodynamische therapie (PDT). Excisie
van sBCCs wordt beschouwd als overbehandeling. PDT is superieur aan
chirurgische excisie van primaire sBCC van elke grootte op laag risico
gebieden. Anesthesie en incisies worden vermeden waardoor er geen kans is op
bijwerkingen (littekenvorming, hematomen, gezond weefsel verwijderen).
Als precursor van fotosensitiser kan zowel gebruik gemaakt worden van
5-aminolevulinezuur (5-ALA) als van het meer lipofiele methylaminolevulinaat
(MAL). Beiden middelen vormen in metabool actieve cellen een overmaat aan
protoporfyrine IX, welke na een belichting met een specifieke lichtbron vrije
reactieve zuurstofradicalen afgeeft in het weefsel. Het gevolg is apoptose en
necrose van de tumorcellen.
MAl is wereldwijd geregistreerd als topicale PDT behandeling van sBCC terwijl
5-ALA 20% niet geregistreerd is in de Europese Unie.
In Nederland worden zowel gefractioneerd 5-ALA 20% als MAL PDT in 2
behandelingen toegepast bij sBCC. Ondanks dat verschillende studies de
effectiviteit van beide behandelingen hebben aangetoond zijn de effectiviteit,
kosten en patientvoorkeuren nooit onderzocht in een prospectieve
gerandomiseerde studie.

Ontwikkelingen in behandeling: fotodynamische therapie
PDT wordt de laatste jaren steeds meer toegepast als standaard behandeling van
sBCC. Tegenwoordig wordt ongeveer 60% van de patienten in het Maastricht
Universitair Medisch Centrum behandeld met PDT. Dezelfde percentages gelden
voor het Erasmus MC Rotterdam en het VieCuri ziekenhuis Venlo. In Nederland
worden ongeveer 2 op de 3 patienten met sBCC behandeld met MAL PDT in 2
behandelingen en 1 op de 3 patienten met gefractioneerd 5-ALA 20% PDT. Omdat
MAL als eerste op de markt was en geregistreerd is voor de behandeling van
premaligne en oppervlakkig maligne dermatosen, wordt dit in de meeste
ziekenhuizen in Nederland gebruikt. Er is echter geen wetenschappelijk bewijs
beschikbaar welke methode (kosten-)effectief is en/ of door de patiënt de
voorkeur geniet.

5-ALA 20% PDT versus MAL PDT
Er zijn maar enkele gerandomiseerde studies naar de behandeling van de meest
voorkomende vorm van huidkanker. De keuze voor PDT behandeling met
gefractioneerd 5-ALA 20% of MAL in 2 behandeilngen hangt vaak af van de
ervaring en keuze van de behandeld arts en de beschikbaarheid van het topicale
middel in het ziekenhuis. Wereldwijd zijn de meeste studies gedaan naar MAL en
dit middel is algemeen geaccepteerd als de standaard PDT behandeling. Volgens
de wetenschappelijke literatuur is de effectiviteit (tumour vrije kans) van MAL
PDT in 2 behandelingen echter lager vergeleken met gefractioneerd 5-ALA 20%
PDT: 79% versus 97% intention to treat (ITT) 1 jaar na de behandeling van sBCC.
Toch heeft MAL het theoretische voordeel dat het beter en sneller geabsorbeerd
wordt in cellen dan 5-ALA 20% waardoor er een grotere productie van
protoporfyrine IX ontstaat. Daarnaast heeft MAL een hogere selectiviteit voor
tumorcellen waardoor er minder bijwerkingen in gezond weefsel optreden. Deze
discrepantie tussen theoretisch werkingsmechanisme en effectiviteit maakt
verder klinisch onderzoek naar de effectiviteit van beide behandelingen
noodzakelijk.
PDT is een ziekenhuis geadministreerde behandeling waarbij patienten naar het
ziekenhuis moeten komen gedurende 1 dag (gefractioneerd 5-ALA 20% PDT) of 2
dagen met 1 week interval (MAL PDT in 2 behandelingen). De compliantie van
patienten zou hoger kunnen zijn bij gefractioneerd 5-ALA 20% dan met MAL in 2
behandelingen omdat patienten maar een dag naar het ziekenhuis hoeven te komen.
Op sommige lichaamsdelen kunnen patienten een branderige, pijnlijke sensatie
ervaren gedurende de PDT behandeling. Dit zou tevens van invloed kunnen zijn op
het afronden van de gehele behandeling. Kuijpers et al. vond geen significante
verschillen in pijnscores tussen 5-ALA 20% PDT in 2 behandelingen en MAL PDT in
2 behandelingen. Wij verwachten dat 5-ALA 20% PDT meer bijwerkingen zal hebben
in onze studie omdat patienten tweemaal belicht worden op dezelfde dag.
Daarnaast is het belangrijk om de verschillen in patient voorkeuren en kosten
in overweging te nemen. Een goed opgezette superieuriteits studie waarin de
twee topicale PDT behandelingen worden vergeleken: gefractioneerd 5-ALA 20%
(superieur) en MAL in 2 behandelingen zal de antwoorden geven die nodig zijn om
de positie van de twee behandelopties in patienten met sBCC vast te stellen.
Onze hypothese is dat 5-ALA 20% PDT effectiever is dan MAL PDT in 2 sessies met
dezelfde bijwerkingen. Compliance van patienten zou hoger kunnen zijn in de
5-ALA 20% PDT groep omdat deze in 1 dag worde behandeld. Gezondheidszorgkosten
kunnen worden gereduceerd door 5-ALA 20% te gebruiken in plaats van Metvix
creme. De conclusies van dit studie voorstel kunnen de huidige nationale en
internationale richtlijnen in de behandeling van sBCC veranderen.

Effectiviteit, kosten en patientvoorkeuren vergelijken in de behandeling van
sBCC met gefractioneerd 5-ALA 20% PDT versus MAL PDT in 2 behandelingen.

Klinische, prospectieve, gerandomiseerde enkelblinde multicenter studie

- 81 patienten met gefractioneerd 5-ALA 20% PDT op dezelfde dag (2 uur vrij interval) - 81 patienten met MAL PDT in 2 behandelingen (1 week interval)

Patienten met een sBCC ondervinden geen belasting of risico's. Alle procedures
die plaats vinden zijn in het kader van de reguliere zorg zoals lichamelijk
onderzoek, fotografie van de huidafwijking, het huidbiopt en PDT behandeling.