Stapgewijze behandeling van ongecontroleerde hypertensie in de eerste lijn: een cluster gerandomiseerde studie.

Hypertensie is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en
vaatziekten. Het is bewezen dat antihypertensiva en leefstijlinterventies op
een kosteneffectieve manier bijdragen aan het voorkomen van hart- en
vaatziekten. Ondanks dit gegeven wordt jaarlijks wereldwijd een enorm bedrag
gespendeerd aan de gevolgen van hypertensie (+/- 10% van het jaarlijks bedrag
uitgegeven aan gezondheidszorg). In Nederland worden de meeste patiënten met
hypertensie behandeld door de huisarts, slecht de helft van hen bereikt een
spreekkamer bloeddruk onder 140mmHg.
Op dit moment geschiedt de behandeling van hypertensie volgens de CVRM
(Cardiovasculair Risicomanagement) richtlijn van het NHG (Nederlands
Huisartsgenootschap). De richtlijn adviseert allereerst adequate
bloeddrukmetingen. Leefstijladvies (i.e. vermindering van zoutinname, drop en
alcohol, vermindering van overgewicht en toename van dagelijkse fysieke
activiteit) moet worden geoptimaliseerd, bij voorkeur op een manier waarbij de
patiënt centraal staat. Aandacht moet worden besteed aan therapietrouw.
Tenslotte moeten antihypertensiva op een bewuste manier worden voorgeschreven
(bij voorkeur een keer per dag, in gedachten houdend dat meerdere medicijnen in
een lage dosering effectiever zijn dan 1 medicijn in een hoge dosering). Wij
verwachten dat een systematisch diagnostisch stappenplan zal resulteren in het
beter onder controle zijn van de bloeddruk.

Het doel is om te onderzoeken of het toepassen van een stappenplan in de
huisartsenpraktijk bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie zal leiden
tot een betere controle van de bloeddruk op een kosteneffectieve manier.

Dit is een cluster-gerandomiseerde gecontroleerde studie onder 40
huisartsenpraktijken. De praktijken zullen worden gerandomiseerd naar of
'gebruikelijke zorg' of naar de interventiegroep (ratio 1:1). Deze laatste zal
een training ontvangen in het uitvoeren van 'een geprotocolleerd stappenplan'.

Huisartsen zullen een protocol uitvoeren waarbij wordt gewerkt met een stappenplan. Er wordt gestart met een 24-uurs bloeddrukmeting. Afhankelijk van het al dan niet verbeteren van de bloeddruk van de patiënt doorloopt deze het verdere stappenplan waarbij vragenlijsten worden ingevuld over leefstijl, fysieke activiteit, zoutgebruik en therapietrouw. Daarna kijkt de huisarts samen met de patiënt waar verbetering van therapietrouw / aanpassing van de medicatie mogelijk is. De patiënt wordt verwezen naar een internist indien aan het eind van het doorlopen van het stappenplan blijkt dat de bloeddruk nog steeds ongecontroleerd is.

Deelnemers wordt gevraagd om 3-4 vragenlijsten in te vullen op baseline en na 8
maanden follow-up. Tevens vindt in beide groepen tweemaal een 24-uurs
bloeddrukmeting plaats, op baseline en na 8 maanden follow-up, hetgeen door
huisartsen vaak als meetinstrument wordt gebruikt en hoogstwaarschijnlijk niet
nieuw is voor de patiënt. Patiënten zouden dit tijdrovend kunnen vinden en
kunnen het beschouwen als een inbreuk op het privé leven. Bij alle patiënten
wordt lab na 8 maanden bepaald en op baseline indien patienten langer dan 3
maanden geleden lab hebben verricht, deze groep patiënten is gewend om een
venapunctie te ondergaan en we verwachten niet dat dit een zware belasting is.
Mogelijke complicaties van een venapunctie zijn een hematoom of een infectie.
Deelnemers in de interventiegroep vullen, indien zij aan alle stappen uit het
stappenplan toekomen nog 4 vragenlijsten in en hebben maximaal 7 extra
consultaties bij huisarts of praktijkondersteuner. De tijdsbelasting in de
interventiegroep zal hierdoor groter zijn dan in de controlegroep. Een
psychologisch risico zou kunnen zijn dat de patiënt zichzelf als 'ziek' gaat
beschouwen en het invullen van de vragenlijsten over voeding en fysieke
activiteit confronterend kan zijn. Het betreft geen kwetsbare
onderzoekspopulatie en de privacy zal worden gewaarborgd.
Wij denken dat dit een laagrisico studie is, met hoge positieve impact op de
behandeling en consequenties van hypertensie. Daarom denken we dat de belasting
die gepaard gaat met het deelnamen aan de studie van ondergeschikt belang zijn,
gezien de positieve gevolgen van onze studie voor de behandeling van de
patiënt.