Centrale sensitisatie in patiënten met chronische lage rugpijn uitstralend naar het been

Er is steeds meer bewijs voor sensibilisatie bij patiënten met chronische pijn.
Continue nociceptieve input kan leiden tot zowel een verlaagde drempelwaarde
van perifere nociceptoren als een toename van de responsiviteit van perifere
nociceptoren (perifere sensibilisatie). Dit kan leiden tot een langdurige
toename van de excitabiliteit en synaptische werkzaamheid van neuronen in
centrale nociceptieve pathways (centrale sensibiliteit(CS)).
Verscheidene methoden worden gebruikt voor het meten van centrale
sensibilisatie. De Kwantitatief sensorisch testen (QST) zijn bijvoorbeeld
psychofysische methodes die objectief de respons op gekalibreerde gegradeerde
onschadelijke of schadelijke stimuli meten. In de meeste opzichten is dit een
verlenging van de gestandaardiseerde sensorische metingen die routinematig
uitgevoerd worden. Verder kan centrale sensibilisatie worden beoordeeld meteen
vragenlijst, de Central Sensitization Inventory (CSI). Voor de behandeling van
ernstige gevallen van chronische rugpijn, worden patiënten ter verdere
beoordeling verwezen naar multidisciplinaire pijnklinieken. Als de diagnose in
patiënten met chronisch lage rugpijn, uitstralend naar het been (CLBPr)
onduidelijk blijft ondanks uitgebreid fysisch, neurologisch, orthopedisch en
radiologisch onderzoek, dan wordt er een precisie diagnose geadviseerd, zoals
een diagnostische segmentale zenuwwortel blokkade (dSNRB). Na een positieve
dSNRB, kunnen onder andere een therapeutische segmentale zenuwwortel blokkade
(tSNRB) of een pulserende radiofrequentie (pRF) als behandeling overwogen
worden.
De mate van CS bij patiënten met CLBPr, de rol van CS in de chronificatie van
pijn, en de interactie van CS met diagnostische en therapeutische interventies
zijn tot nu toe onbekend. Daarom zijn de belangrijkste vragen van deze studie:
kunnen we tekenen vinden van centrale sensibilisatie bij patiënten met CLBPr?
Kunnen we CS kwantificeren in deze populatie? Zijn de interventies die normaal
gesproken toegepast worden in de zorg bij patiënten met CLBPr (tSNRB en pRF)
van invloed op CS?

Om de aanwezigheid of afwezigheid van centrale sensibilisatie bij patiënten met
CLBPr te bepalen, evenals het effect van segmentale zenuwinterventies op
centrale sensibilisatie.

Deze studie bestaat uit 3 stappen, elk met een andere doelstelling:
- Doelstelling 1: Bepalen van de aanwezigheid of afwezigheid van tekenen van CS
bij patiënten met CLBPr;
- Doelstelling 2: Exploreren of er bij patienten met CLBPr verandering in CS
optreedt, veroorzaakt door dSNRB;
- Doelstelling 3: Exploreren of er bij patienten met CLBPr verandering in CS
optreedt, veroorzaakt door segmentale zenuwinterventies.

Study Design
Observatieonderzoek in 50 patienten met chronische lage rugpijn uitstralend
naar het been (CLBPr) en 50 gezonde vrijwilligers gecorrigeerd voor geslacht en
leeftijd. Patiënten en vrijwilligers worden op het Spinecentrum Groningen of in
het UMCG Pijncentrum gescreend. Bij patiënten moet de pijn in het been erger
zijn dan de pijn in de rug.

Patiënten ontvangen reguliere standaardzorg. Diagnostische en therapeutische
zenuwwortelblokkades (SNRBs) en gepulseerde radiofrequentie (pRF) worden
gegeven volgens the standaard procedures van het Pijncentrum (zie appendix 1-
Wortelblokkades: diagnostische, therapeutische en radiofrequente behandelingen
op cervicaal, laag thoracaal, lumbaal en sacraal niveau).

Gezonde vrijwilligers (collega's, vrienden en vrienden van patiënten) worden
ook gescreend op het Pijncentrum. Zij krijgen geen SNRBs of pRF, maar krijgen
wel alle andere metingen zoals hieronder beschreven.

Patiënten en gezonde vrijwilligers die aan de inclusiecriteria voldoen worden
gevraagd krijgen een patienteninformatiebrief. Na een paar dagen belt iemand
van het onderzoeksteam om te vragen of ze mee willen doen en of ze nog vragen
hebben. Als ze mee willen doen, kunnen ze het informed consent toesturen. Als
het getekende informed consent binnen is, krijgen de deelnemers een uitnodiging
voor het eerste bezoek, tezamen met de relevante vragenlijsten. Deze worden
ingevuld de dag voor het bezoek. Voor elke volgende visite worden de relevante
vragenlijsten per mail gestuurd en wordt gevraagd of zij deze de dag voor de
visite in willen vullen.

QST, CSI PCS en PVAQ zijn geen onderdeel van standaardzorg. Deze test en
vragenlijst duren samen ongeveer 25-30 min.

Visite 1=t1
Patiënten ondergaan een dSNRB. Dit is deel van standaard zorg. Gezonde
vrijwilligers ondergaan geen dSNRB, maar doen wel de overige onderzoeken.
Voorafgaand aan de dSNRB worden QST1 en lichamelijk onderzoek afgenomen.
Relevante vragenlijsten die de dag van tevoren worden ingevuld zijn:CSI, NRS,
PCS, PVAQ, DPA, SBST SF-36, PDI and WAI. Tijdens het block worden de volgende
parameters verzameld: voltage van sensorische en motorische zenuwstimulatie en
het in kaart brengen van de paresthesie (zie lokaal protocol voor
wortelblokkades - bijlage 2). Binnen twee uur na de dSNRB geven de patiënten
opnieuw een NRS score van de pijn in de rug en het been.

Patiënten kunnen meerdere dSNRBs ondergaan op verschillende spinale niveaus
(max 3 keer). Tussen dSNRBs zit altijd een week tijdsverschil. Mocht een
patiënt meerdere dSNRBs nodig hebben, dan wordt de procedure van t1 herhaald
(resulterend in t1a en evt t1b). Relevante vragenlijsten voor deze bezoeken
zijn de CSI en NRS.

Als de pijnreductie >50% is, dan wordt de dSNRB als positief beschouwd en vindt
de therapeutische behandeling een week later plaats. De verantwoordelijke arts
bepaald welke behandeling het best bij de patiënt past (behandeling valt dus
onder standaard zorg).
Als de pijnreductie < 50% is, dan wordt de patiënt geëxcludeerd van de studie.
De therapeutische behandeling vindt een week later plaats en de
verantwoordelijk arts bepaald welke behandeling de patiënt krijgt.

Visite 2=t2
Ongeveer een week na t1 ontvangt de patiënt de therapeutische interventie
(tSNROB of pRF). Vooraf vinden plaats: QST (QST 2), BSE, CSI, NRS pijnscore van
de rug en het been.

Visite 3=t3
Ongeveer vier weken na t2 vindt het laatste bezoek plaats. Hierbij ondergaan de
patiënten de volgende testen/vragenlijsten: QST, BSE, CSI, PCS, PVAQ, SBST, NRS
back/leg, drawing pain area (for patients), SF-36, PDI and WAI.

QST, CSI en BSE worden 4 weken later gemeten, omdat we niet geïnteresseerd zijn
in het acute effect van segmentale zenuwinterventies, maar in de late effect
van CS.

Duration
De studie duurt in principe 5 weken. Voor patiënten kan de studie, afhankelijk
van de hoeveelheid dSNRBs, 7 weken duren. De data collectie duurt 1 jaar

Setting
UMCG Anesthesiologisch Pijncentrum, locatie Beatrixoord, Haren.

QST wordt wereldwijd toegepast en wordt gezien als een veilige techniek.
Aangezien deze test de pijngrens en pijn tolerantie meet, kan een kortdurende
ervaring van pijn worden gevoeld. Risico op een ernstige ongewenste bijwerking
is verwaarloosbaar.
Voor patiënten is het voordeel van meedoen dat het traject van de diagnostische
zenuwblokkade en daarop volgende behandeling sneller verloopt.