Operatieve behandeling in AO Weber C fibulafracturen met tertiusfragment: functionele uitkomst na syndesmose stelschroeven of fixatie van het tertiusfragment. POSTFIX-C trial: een prospectieve cohort studie.

In AO Weber C enkelfracturen is er sprake van een combinatie van een proximale
fibulafractuur, fractuur van de mediale
malleolus (of geruptureerd ligamentum deltoïdeum) en letsel van de distale
tiobifbulaire syndesmose. Anatomische
repositie van de syndesmose is essentieel om wijken van het enkelgewricht te
voorkomen. Verwijding en chronische
instabiliteit van de syndesmose is gerelateerd met slechte functionele uitkomst
en ontwikkeling van post-traumatische
artrose in de enkel. Er is beperkt bewijs uit biomechanische en klinische
studies dat stabiliteit van de syndesmose in AO
Weber C fracturen met tertiusfragment ook bereikt kan worden middels fixatie
van het tertiusfragment. Wellicht is deze
wijze van stabilisatie beter dan de traditionele fixatie met stelschroeven.
Verscheidene auteurs concluderen op basis van
hun onderzoek dat stabiliteit van de syndesmose veel beter bereikt kan worden
door fixatie van het tertiusfragment dan
door het plaatsen van stelschroeven Een ander voordeel van open repositie en
fixatie van het tertiusfragment is een
volledige anatomische reconstructie van de syndesmose. Hoewel dit nooit direct
onderzocht is, zal een malreductie van
de fibula in de incisura tibialis leiden tot een slechte functionele uitkomst
op de lange termijn. Vanaf welke fragmentgrootte
het tertiusfragment gefixeerd dient te worden is in de literatuur geen
duidelijke concensus. In het algemeen worden
gedisloceerde fragmenten groter dan 25% van de voor-achterwaartse
gewrichtsoppervlakte gefixeerd. Repositie van grote
fragmenten vindt in het algemeen indirect plaats waarna percutane
schroeffixatie volgt in anterieur-posterieure richting.
Nadeel hiervan is dat het lastig is om op deze manier de fragmenten anatomisch
te reponeren en dat percutane fixatie
van kleinere fragmenten erg moeilijk is. Recent is de posterolaterale
benadering bepleit door verschillende auteurs,
waarbij directe expositie van het tertiusfragment bereikt wordt en waarna
fixatie van het fragment middels een
afsteunplaatje of schroeven in posterieur-anterieure richting plaats vindt.
Deze benadering geeft een volledige visualisatie
van de fractuur, volledig anatomische repositie en een directe, stevige
fixatie. Een ander voordeel is dat kleine fragmenten
gefixeerd kunnen worden. Verschillende case-series tonen aan dat deze
benadering weinig (wond) complicaties geeft,
goede functionele uitkomst heeft en weinig reoperaties behoeft.

Het vergelijken van de effectiviteit van repositie van de syndesmose op een
axiale CT-scan (malreductie syndesmose)
middels anatomisch open repositie en fixatie van het tertiusfragment versus
geen fixatie van het tertiusfragment in AO
Weber C enkelfracturen met tertiusfragment. Daarnaast ook het vergelijken van
de functionele uitkomst na 1 jaar middels
de AAOS-score.

Prospectieve Follow-up studie:

Deelnemende Centra:
1. Haaglanden MC
2. Leids Universitair Medisch Centrum

Patiënten met een enkelfractuur op de Spoedeisende Hulp welke voldoen aan de
inclusiecriteria zullen worden
geïnformeerd over de studie en krijgen de patiënteninformatie mee naar huis.
Voorafgaand aan het polikliniek bezoek zal
preoperatief een CT-scan plaatsvinden. Tijdens het pre-operatieve bezoek aan de
polikliniek zullen zij nogmaals gevraagd
worden deel te nemen aan het onderzoek door de hoofdonderzoeker of de
uitvoerend chirurg en zal bij deelname
informed consent worden afgenomen. Nadat informed consent is afgenomen zal de
beslissing over de operatiekeuze worden overgelaten aan de behandelend chirurg.
De keuze zal zijn tussen groep 1: plaatsing van syndesmosestelschroeven alleen
of groep 2: open repositie en fixatie van het tertiusfragment alleen.

De eerste groep zal behandeld worden volgens de momenteel geldende richtlijnen.
Indien aanwezig zullen mediale en
laterale malleolus worden gefixeerd volgens de AO-principes. De syndesmose zal
volgens de richtlijn gesteld worden
middels 1 of 2 syndesmose stelschroeven. Het tertiusfragment zal net worden
gefixeerd.
In de 2e groep zal naast fixatie van de mediale en laterale malleolus
aanvullend het tertiusfragment worden gefixeerd middels schroeven of een
afsteunplaatje via de posterolaterale benadering.

Post-operatief zal een CT-scan van beide enkels gemaakt worden om de mate van
repositie van de fibula en het
tertiusfragment te bepalen. Post-operatieve behandeling zal volkomen identiek
zijn en verlopen volgens de lokaal
geldende protocollen. Patiënten zullen worden gezien op de polikliniek 2 weken,
6 weken, 12 weken, 26 weken en 52
weken post-operatief. Aanvullend aan de reguliere controles zal de patiënten
gevraagd worden verschillende vragenlijst in
te vullen en een tijdens de laatste 2 bezoeken een korte functionele test uit
te voeren om de Range of Motion te bepalen.
De resultaten van deze twee groepen zullen worden vergeleken.

De belasting van de deelnemer bij deelname in de studie ligt in het feit dat
bij de poli-bezoeken meerdere vragenlijsten
moeten worden ingevuld. Ook is er een extra belasting door het maken van de
post-operatieve CT-scan. De opgelopen
stralingsbelasting is in onze ogen te verwaarlozen gezien de normale
achtergrondstraling in Nederland.
De posterolaterale benadering geeft volgens verschillende studies een
vergelijkbaar aantal complicaties in vergelijking met de traditionele
benadering.